Efectividad del análisis de causa raíz de eventos centinela combinado con el Protocolo de Londres como herramienta de mejoramiento institucional

El análisis de causa raíz (ACR), combinado con el Protocolo de Londres (PL) se emplea para investigar eventos centinela y orientar acciones de mejora. Su efectividad real para reducir recurrencias sigue siendo debatida. Estudio institucional retrospectivo (enero/2021–diciembre/2024) de todos los eventos centinela analizados mediante ACR + Protocolo de Londres por un equipo entrenado. Se reconstruyó la línea de tiempo, se identificaron brechas versus estándares (JCI, políticas, GPC y protocolos), se establecieron causas raíz y se diseñaron planes 5W1H + F (seguimiento). Se midió tiempo analítico y la implementación oportuna de acciones de mejora. Se analizaron 229 eventos centinela, identificándose 365 causas raíz y 850 acciones de mejora; 595/850 (70%) se implementaron oportunamente. La distribución agregada de causas fue: falta de adherencia a GPC/protocolos (29,3%), identificación/gestión tardía del deterioro clínico (20,8%), fallas de comunicación (16,4%), fallas en cirugía/intervencionismo (14,2%), errores con medicamentos LASA/alto riesgo (9,1%) y otros (10,2%). El tiempo promedio por caso disminuyó de ∼25 h (2021–2022) a ∼19 h (2023–2024). Persistieron patrones anuales de recurrencia por categorías. El ACR + Protocolo de Londres identifica sistemáticamente fallas y orienta acciones; sin embargo, su impacto es limitado cuando predominan recomendaciones débiles y la implementación/seguimiento no es robusto. Se requieren intervenciones estructurales, asignación de recursos y verificación sostenida del control del riesgo para traducir el aprendizaje en reducción de recurrencias. Root cause analysis (RCA) combined with the London Protocol is widely used to investigate sentinel events and guide improvement actions, yet its real-world effectiveness in preventing recurrences remains debated. Institutional retrospective study (Jan/2021–Dec/2024) including all sentinel events analyzed with RCA + London Protocol by a trained team. Timelines were reconstructed, gaps versus standards (JCI, policies, CPGs/protocols) were mapped, root causes identified, and 5W1H + F (follow-up) action plans developed. Analyst time per case and on-time implementation of corrective actions were recorded. We analyzed 229 sentinel events, identifying 365 root causes and 850 improvement actions; 595/850 (70%) were implemented on time. Pooled root-cause distribution was: poor adherence to CPGs/protocols (29.3%), delayed recognition/management of clinical deterioration (20.8%), communication failures (16.4%), surgery/interventional procedures issues (14.2%), LASA/high-risk medication errors (9.1%), and others (10.2%). Average analyst time per case decreased from ∼25 h (2021–2022) to ∼19 h (2023–2024). Annual patterns of recurrence persisted across categories. RCA + London Protocol systematically identifies failures and informs action; however, impact is limited when recommendations are predominantly weak and implementation/follow-up are suboptimal. Structural interventions, resourcing, and sustained verification of risk control are needed to translate learning into fewer recurrences.