Strukturierte Diagnosedokumentation in der Pneumologie: Entwicklung krankheitsbezogener Vorlagen mittels Delphi-Verfahren

Hintergrund: Der Diagnosekopf im Krankenhaus-Entlassbrief ist zentral für die sektorübergreifende Versorgung von Patient:innen, jedoch fehlen bislang Standards, die festlegen, wie Diagnosen dokumentiert werden sollen. Während AWMF-Leitlinien detaillierte Kriterien zur Diagnosestellung liefern, existieren keine Vorgaben zur Struktur, zum Detaillierungsgrad oder dazu, welche Informationen in Entlassbriefen dokumentiert werden sollen. Dies führt zu Risiken für die Patientensicherheit, Informationsverlust und einer erschwerten Auswertung im Rahmen von Forschungsprojekten. Ziel: Entwicklung einer replizierbaren, Delphi-basierten Methodik zur Erstellung konsensbasierter, krankheitsbildspezifischer Diagnosevorlagen und exemplarische Anwendung auf drei pneumologischen Erkrankungen: Pneumonie, COPD und Bronchialkarzinom. Methode: In einer zweirundigen Delphi-Studie bewerteten 60 erfahrene Pneumolog:innen der DGP potenzielle Datenelemente hinsichtlich Einschluss und Einstufung (obligatorisch, erforderlich, optional). Konsens wurde bei≥ 75 % Zustimmung definiert, starker Konsens bei> 95 %. Ergebnisse: Es entstanden konsensbasierte Diagnose-Vorlagen mit 9 (Pneumonie), 21 (COPD) und 31 (Bronchialkarzinom) Datenelementen. Für Pneumonie erreichten Ätiologie (z. B. ambulant/nosokomial), Lokalisation, Mikrobiologiebefunde und Komplikationen starken Konsens. Bei COPD wurden das GOLD-Stadium, Nikotinkonsum, FEV1 und Interventionen als obligatorisch eingestuft. Beim Bronchialkarzinom erhielten 17 Elemente – darunter TNM-/UICC-Stadium und Histopathologie – starken Konsens und wurden als obligatorisch klassifiziert. Zur direkten klinischen Umsetzung wurden editierbare Textvorlagen erstellt und zur Umsetzung im KIS digitale Visualisierungen vorgeschlagen. Schlussfolgerung: Die Studie stellt erstmals ein skalierbares, konsensbasiertes Vorgehen zur Entwicklung von Dokumentationsvorlagen vor. Die resultierenden Vorlagen verbessern Vollständigkeit und Verständlichkeit. Publication History Article published online: 04 March 2026 © 2026. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany