Vollständige Rekonstruktion der Ohrmuschel und ausgedehnte retroaurikuläre Reparatur

Große chirurgische Defekte des Ohrs über mehrere ästhetische Einheiten – wie Vollhautdefekte der Ohrmuschel und retroaurikulär freiliegender Knochen – sind ein rekonstruktives Problem, besonders in zuvor bestrahlten Bereichen. Diese können einzeitig nur schwer zu verschließen sein, insbesondere wenn ein Patient eine partielle Aurikulektomie ablehnt und um jeden Preis ein kosmetisches Ergebnis mit einem funktionsfähigen Ohr wünscht, wie in diesem Fall. Ein 59-jähriger Mann wurde wegen eines 2,8 × 1,8 cm großen rezidivierenden Basalzellkarzinoms (BCC) rechts postaurikulär überwiesen. Er war wegen eines 6 Jahre zuvor diagnostizierten follikulären Lymphoms im Stadium III/IV, Grad I, immunsupprimiert und wurde mit Obinutuzumab und Bendamustin behandelt. Der gleiche retroautikuläre Bereich war zuvor zweimal, vor 3 und 4 Jahren, einer mikrographischen Mohs-Chirurgie unterzogen worden. Die vorherige Operation wurde von der HNO-Abteilung durchgeführt und bestand aus einer breiten lokalen Exzision (wide local excision, WLE) mit anschließender 20-maliger postoperativer Strahlentherapie. Nach drei Phasen der Mohs-Chirurgie war kein Resttumor mehr zu sehen und die Stelle wurde als tumorfrei eingestuft. Die Größe des postoperativen Defekts betrug 7,0 × 5,0 cm und umfasste einen Vollschichtdefekt in der Ohrmuschel, der sich bis zum Knochen der retroaurikulären Kopfhaut erstreckte (Abbildung 1a,b). Zur Rekonstruktion des Defekts wurde ein interpolierter präaurikulärer Banner-Transpositionslappen (interpolated preauricular banner transposition flap, IPBTF) mit Vollhaut-Transplantation (full-thickness skin graft, FTSG) verwendet. Diese zweistufige Rekonstruktion ermöglicht die Reparatur beider Oberflächen des Ohrs und sorgt gleichzeitig für funktionelle Stabilität.1, 2 Wegen des retroaurikulär freiliegenden Knochens, des Vollhautdefekts der Concha und der aufgrund einer früheren adjuvanten Bestrahlung nur schwachen lokalen Blutversorgung wurde ein präaurikulärer Lappen, der die oberflächliche Arteria temporalis umfasste, retrograd angelegt. Überschüssiges Gewebe aus dem Lappen wurde verwendet, um ein geeignetes Concha-Transplantat zu schaffen. Eine Banner-Transpositionslappen-Reparatur wurde geplant, eingezeichnet und mit einem Skalpell Nr. 15 bis zur Fettgewebsschicht eingeschnitten. Der Bannerlappen (12,5 × 10,5 cm) wurde in den primären Defekt an der hinteren Ohrmuschel transponiert (Abbildung 1c). Der sekundäre Defekt und der Lappen wurden mit tiefen 3-0 Vicryl-Hautnähten verschlossen, und die Epidermis wurde über die gesamte Länge des Lappens sorgfältig mit 5-0 Fast Absorbing Gut (FAG)-Nähten angenähert. Überschüssige Haut wurde mit der Triangulationstechnik entfernt und auf ähnliche Weise verschlossen. Das beim Trimmen des Lappens gewonnene überschüssige Gewebe wurde sorgfältig verdünnt und als FTSG an den Defekt der Ohrmuschel angepasst. Das FTSG (2,8 × 1,8 cm) wurde mit 5,0 FAG-Nähten an seiner Stelle vernäht, wobei Heftnähte durch das Transplantat gelegt wurden, um es fest mit dem vorherigen retroaurikulären Lappen zu verbinden (Abbildung 1d). Nach einem Monat wurde eine zweite präaurikuläre Interpolation durchgeführt, um die Helixbasis weiter anzupassen und den verbleibenden präaurikulären Defekt zu behandeln. Der Lappen wurde von der retroaurikulären Kopfhaut getrennt, dünner gemacht und konturiert, um den Helixrand wiederherzustellen, und mit 4-0 Monocryl-Fäden fixiert. Der Kopfhautdefekt wurde getrimmt, um überschüssiges Gewebe zu entfernen, und heilte sekundär. Die Wundränder des Helixrandes wurden dann vorsichtig mit 5-0 FAG-Epidermisnähten angenähert. Der Fokus lag auf dem verbleibenden präaurikulären Defekt, wo ein rhombischer Transpositionslappen (3 × 4 cm2 geplant wurde (Abbildung 2a). Der rhombische Lappen wurde bis auf die Fettschicht präzise eingeschnitten und in den primären präaurikulären Defekt transponiert. Der sekundäre Defekt und der Lappen wurden mit tiefen 4-0-Monocryl-Nahtfäden verschlossen, und die Epidermis wurde über die gesamte Länge des Lappens sorgfältig angenähert (Abbildung 2b). Es traten keine Komplikationen beim Defektverschluss auf, und der Lappen blieb vollständig erhalten. Nach 15 Monaten zeigte der Patient ein außergewöhnlich gutes kosmetisches Ergebnis und eine intakte Funktion (Abbildung 3a,b). Ohr und retroaurikulärer Bereich zeigten sehr gute funktionelle und kosmetische Ergebnisse (keine Kontraktur, Nekrose oder Konturverformung). Die Narben, insbesondere nach sekundärer Heilung, waren weitgehend hinter dem Ohr verborgen, mit einem kleineren präaurikulären Bereich, für den eine nachfolgende Narbenkorrektur mit einem PDL-Laser eingeleitet wurde. Weitere Korrekturen waren nicht erforderlich. Vollständige Defekte der Ohrmuschel in Kombination mit großen, tiefen retroaurikulären Defekten können mit dieser zweistufigen IPBTF mit FTSG optimal behandelt werden. Vollhaut-Transplantate eignen sich hervorragend für die Reparatur des Ohrs unter Erhalt des Perichondriums.3, 4 Knorpel hilft, einer Wundkontraktur entgegenzuwirken und Konturverformungen des rekonstruierten Ohrs zu verhindern.5 In unserem Fall bestand ein Defekt sämtlicher Schichten, der in den retroaurikulären Defekt überging. Insgesamt hätte eine sekundäre Heilung des Defekts aufgrund der vorherigen Bestrahlung zu einem suboptimalen Ergebnis und extrem verzögerter Heilung geführt.6 Eine Keilresektion mit direktem Verschluss waren nicht möglich. Ein chondro-kutaner Verschiebelappen war aufgrund der Lage und Größe des Defekts nicht möglich. Während große Defekte im mittleren Drittel des Ohrs mit einem zweistufigen retroaurikulären/mastoidalen, gestielten Lappen und Knorpeltransplantat rekonstruiert werden können,7, 8 war dies hier wegen des fehlenden Gewebereservoirs aufgrund des ausgedehnten retroaurikulären Defekts und der fehlenden Durchblutung nicht möglich. Aus dem gleichen Grund war auch ein Turn-Over-Pull-Through-Lappen nicht möglich. Die Form des Defekts in Verbindung mit den begrenzten und zuvor bestrahlten Gewebereservoirs machte die Verwendung von Rotations- und Verschiebelappen unpraktisch und unzureichend, um den Conchadefekt zu beheben. Die Verwendung eines Insellappens auf Basis der retroaurikulären Arterie würde eine Doppler-Flow-Bildgebung erfordern und würde dennoch kein ausreichendes Gewebereservoir bieten, um beide Defekte zu beheben.9, 10 Die Verwendung eines zweistufigen IPBTF mit einem FTSG ist eine effektive zweistufige Reparatur, die zu einem ausgezeichneten kosmetischen Ergebnis mit erhaltener Funktion und Kontur der Ohrmuschel führen kann. Die oberflächliche Schläfenarterie kann eine robuste Blutversorgung für diesen Banner-Interpolationslappen gewährleisten, insbesondere bei Patienten mit retroaurikulär freiliegendem Knochen in Kombination mit Vollschichtdefekten des Ohrs. Ein zweistufiger präaurikulärer Interpolationslappen ermöglicht ein größeres Gewebereservoir und die mehrfache Verwendung von Lappen für ein verbessertes kosmetisches Ergebnis. Keiner.