Acne tarda: Was weiß man heute darüber?

Mit dem Ziel, die Versorgung von Patienten mit Acne tarda zu verbessern, präsentieren Experten im vorliegenden Heft eine Übersicht von aktuellen Studien zu dieser Akneform und fassen Empfehlungen bezüglich Einordnung, klinischer Merkmale, Abgrenzung und Therapie in einem Konsens zusammen.1 Wenngleich bei der Mehrzahl der Aknepatienten nach der Pubertät eine spontane Rückbildung der Erkrankung einsetzt, beginnt die Erkrankung bei einem zunehmenden Anteil Erwachsener und/oder persistiert über das 25. Lebensjahr hinaus.2 Die Tatsache, dass Akne die WHO-Kriterien für chronische Erkrankungen erfüllt und dass die Dauer der Akne über die Adoleszenz hinaus zunimmt, bieten zusätzliche Beweise an, dass es sich bei Acne vulgaris um eine chronische Erkrankung handelt.3 Versicherungsdaten des Jahres 2020 folgend liegt die Prävalenz der Acne tarda (Alter>25 Jahre) in Deutschland bereits bei 1,50%, während die Acne vulgaris der Heranwachsenden im gleichen Jahr bei 3,88% lag.4 Aufgrund der häufig variablen Definition der Acne tarda schlagen die Experten in Einklang mit der überwiegenden Literatur vor, dass die Diagnose sowohl bei einer Erstmanifestation der Akne im Erwachsenenalter als auch bei einer Persistenz über das 25. Lebensjahr hinaus gestellt werden soll. Auch wenn Frauen häufiger an einer Acne tarda leiden als Männer (73,80% der Frauen versus 26,20% der Männer in Deutschland4), soll die Definition Acne tarda beide Geschlechter umfassen. Bei der Frau soll allerdings der hormonelle Einfluss besonders berücksichtigt werden, gezielt nach Einnahme oder Absetzen von oralen Kontrazeptiva gefragt und gegebenenfalls eine Hormonbestimmung in Betracht gezogen werden, um endokrinologische Erkrankungen, wie polyzystisches Ovarialsyndrom, adrenogenitales Syndrom, Seborrhoe-Akne-Hirsutismus-Alopezie (SAHA) Syndrom, Hyperandrogenismus-Insulinresistenz-Acanthosis-nigricans (HAIR-AN) Syndrom, kongenitale und nicht klassische (kongenitale) adrenale Hyperplasie, Morbus Cushing, Synovitis-Acne-Pustulose-Hyperostosis-Osteitis (SAPHO) Syndrom, pyogene Arthritis-Pyoderma gangrenosum-Acne (PAPA) Syndrom, Apert Syndrom und ovariale Immunerkrankungen auszuschließen.5, 6 Klinisch kann Acne tarda in zwei Phänotypen unterteilt werden, nämlich eine nichtentzündliche Acne tarda (Acne comedonica tarda), die sich durch große, geschlossene oder zystenartige Komedonen mit einem geringen Anteil entzündlicher Läsionen (5%), die auch häufig zu Narbenbildung führen.7 Im Gegensatz zum T-Zone-Befall des Gesichtes bei adoleszenter Acne vulgaris, findet man Acne tarda-Läsionen überwiegend in der U-Zone (Wangen, perioral, unterer Kinnbereich). Darüber hinaus treten bei der Acne tarda häufig Narben, vor allem atrophe, eingesunkene Narben, auf; eine Langzeittherapie ist daher auch aus präventiven Gründen notwendig.2, 3 Bei Acne tarda-Patienten sind Seborrhö und Androgenaktivität (Hyperandrogenismus/Hyperandrogenämie), die für die entzündliche follikuläre Reaktion verantwortlich sind, erhöht.8, 9 Exogene Faktoren (z.B. Stress, Rauchen, Medikation, Ernährung) können sowohl Komedogenese als auch Entzündung bei Acne tarda stimulieren.9-11 Die Autoren stellten auch einige noch nicht geklärte Beobachtungen zur Diskussion. Zunächst fragten sie, warum selbst bei moderater bis schwerer Akne nur ein geringer Prozentsatz von Talgdrüsenfollikeln an sichtbaren Läsionen beteiligt ist. Interessanterweise können der asynchrone Zyklus der Haarfollikel und die Zunahme des Talgdrüsenvolumens in der Telogen- und Katagenphase des Follikels zu täglichen Schwankungen der follikulären Entzündung führen,12 etwas, was auch bei der Hidradenitis suppurativa, einer follikulären Erkrankung des erwachsenen Alters, beobachtet wurde. Wiederkehrend auftretende, unsichtbare Mikrokomedonen bei Akne-Patienten können spontan verschwinden, wenn sie nicht durch Akne-auslösende Faktoren überstimuliert werden und sich zu sichtbaren Akne-Läsionen entwickeln. Daher werden synchron lediglich ein Teil der Talgdrüsenfollikel betroffen. Akne-Patienten erleben zyklische Schübe, was die hohen Placebo-Raten erklären könnte, die sowohl in Akne- als auch in Hidradenitis suppurativa-Behandlungsstudien beobachtet wurden. Weiterhin stellen die Autoren fest, dass die familiären Zusammenhänge sowohl der Acne vulgaris als auch der Acne tarda ungeklärt sind. Tatsächlich existieren, trotz zahlreicher relevanter Studien, keine Beweise für eine genetische Ätiologie der Acne tarda. Darüber hinaus existieren noch keine Biomarker. Allerdings kann der Schweregrad der Acne vulgaris bei Kindern prognostiziert werden, weil er häufig dem Schweregrad der Erkrankung ihrer Mutter in der Pubertät oder im erwachsenen Alter ähneln kann.13 Eine weitere Frage betraf die Rolle des Mikrobioms in der Entstehung/Erhaltung der entzündlichen Reaktion bei Acne tarda. Das Verständnis hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen dem Mikrobiom und der Akne hat sich in den letzten zwanzig Jahren erheblich verändert. Propionibacterium acnes (P. acnes) wurde nacheinander als (a) ein für die Entstehung von Akne-Läsionen verantwortliches Bakterium, (b) eine mikrobielle Spezies, die eine Rolle bei der Verschlimmerung von Akne, jedoch nicht bei ihrer Entstehung spielt, und (c) ein kommensales Bakterium, dessen Vorhandensein die Haut schützen und für die angeborene Immunität unerlässlich sein kann, aufgefasst.14 P. acnes wird in der residenten Mikrobiota gesunder Haut nachgewissen. Die Therapie der Acne tarda unterscheidet sich nicht von der Therapie der Acne vulgaris, wobei deren Dauer länger sein kann. Chronischer Stress führt zur Stimulation des zentralen Corticotropin-freisetzenden Hormons (CRH), wobei auch bei der Akne-beteiligten Haut eine erhöhte CRH-Expression nachgewiesen wurde.10 CRH fördert die Expression des adrenokortikotropen Hormons (ACTH), welches die Synthese und Freisetzung von adrenalem Dehydroepiandrosteron erhöht, das eine follikuläre Entzündung stimulieren kann.5, 9 Ähnliches wird bei der nicht klassischen adrenalen Hyperplasie beobachtet, wobei der Cortisolmangel zu einer Überproduktion des ACTH und zu einer Überstimulation und Hyperplasie der Nebennieren führt. Die spät auftretende nichtklassische adrenale Hyperplasie tritt bei 1% der Allgemeinbevölkerung auf.4 Akne und Hirsutismus sind ihre wichtigsten Hautmanifestationen. Die Bestimmung von 17-Hydroxyprogesteron wird zur biochemischen Diagnose eingesetzt. In beiden Fällen ist die Behandlung symptomabhängig. Niedrig dosiertes Prednisolon (2,5–5 mg/Tag) oder niedrig dosiertes Dexamethason (0,25–0,75 mg/Tag) kann oral vor dem Schlafengehen verabreicht werden.3, 15 Frauen mit Acne tarda, mit persistierender, therapieresistenter Akne bei gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch und im Rahmen der Durchführung einer systemischen Isotretinoin-Therapie können mit hormonellen Antiandrogenen behandelt werden. Die antiandrogene Therapie stellt aber keine primäre Monotherapie einer unkomplizierten Akne dar. Die empfohlene Therapiedauer zur Überprüfung der Wirksamkeit beträgt 6–12 Monate.15 Die Therapie mit hormonellen Antiandrogenen setzt voraus, dass keine entsprechenden Kontraindikationen vorliegen und kann als Monotherapie, aber auch zur Potenzierung des Effektes mit anderen topischen oder systemischen Anti-Akne-Medikamenten kombiniert werden.