Sedimentacija eritrocita, C-reaktivni protein i prokalcitonin: kada, kome i zašto

Upalni biljezi predstavljaju nezaobilazan alat u svakodnevnom radu liječnika obiteljske medicine. Iako se često koriste istodobno, njihova biološka uloga, kinetika i klinička primjenjivost se razlikuju. Poznavanje tih razlika omogućuje racionalniji pristup dijagnostici i praćenju bolesnika, smanjuje nepotrebnu primjenu antibiotika te doprinosi boljem upravljanju kroničnim upalnim bolestima. Različita kinetika pojedinih upalnih biljega je osnova njihove kliničke korisnosti. Slika 1 prikazuje karakterističan vremenski tijek porasta i pada najčešćih upalnih biljega nakon pojave upalnog procesa i tijekom oporavka. Najčešći upalni biljezi koji se koriste u kliničkoj praksi su ukupni i diferencijalni broj leukocita (L), C-reaktivni protein (CRP), sedimentacija eritrocita (SE) i prokalcitonin (PCT). Vrijednosti leukocita, neutrofila i limfocita jako ovise o dobi. Djeca fiziološki imaju više vrijednosti leukocita, posebno do 5. godine života i uvijek moraju biti uspoređene s dobnim referentnim vrijednostima. Dijagnostički algoritmi koji se obično koriste za procjenu novorođenčadi, dojenčadi ili djece s vrućicom uključuju interpretaciju ukupnog I diferencijalnog broja leukocita. Među febrilnom djecom, broj L < 5 ili ≥ 15 x 109/l predstavlja povećan rizik od ozbiljne infekcije iako su neke studije pokazale da ukupni ali i diferencijalni broj L nije pouzdan niti točan pokazatelj ozbiljne infekcije kod febrilne dojenčadi (1). SEDIMENTACIJA ERITROCITA (SE) Sedimentacija eritrocita najstariji je laboratorijski pokazatelj upale, no i danas zadržava svoju vrijednost u svakodnevnoj praksi. Određuje se kao brzina taloženja eritrocita u plazmi tijekom jednog sata i ovisi prvenstveno o koncentraciji plazmatskih proteina, osobito fibrinogena i imunoglobulina (2). Povišena sedimentacija ukazuje na prisutnost upalnog procesa, no nije specifična ni za jedno stanje. Može biti povišena kod infekcija, autoimunih bolesti, maligniteta, anemija i trudnoće, a snižena kod policitemija, hipofibrinogenemije i srčanog zatajivanja. Bilo koje stanje koje utječe na crvene krvne stanice i fibrinogen utjecat će na vrijednost SE. SE raste unutar 24-48 sati od početka upale i polako pada s povlačenjem upale. Međutim, SE >100 mm/sat zahtjeva traženje temeljne etiologije. Visoka SE ima visoku specifičnost: 0.96 za maligne neoplazme, 0.97 za infekcije i 0.99 kao pokazatelj bolesti (3, 4). Glavna prednost SE je njezina jednostavnost i dostupnost, dok joj je osnovno ograničenje spor porast i spora normalizacija nakon prestanka upale. Stoga ima veću dijagnostičku vrijednost u kroničnim i reumatološkim bolestima, gdje pomaže u praćenju aktivnosti bolesti. C-REAKTIVNI PROTEIN (CRP) C-reaktivni protein je glavni reaktant akutne faze, protein koji se sintetizira u jetri pod utjecajem interleukina-6 i drugih proinflamatornih citokina. Nakon upale počinje rasti za 4-6 sati, udvostručuje se za 8 sati i dostiže vrhunac za 36-50 sati. Ima poluvrijeme raspada od 19 sati. Ovakva brza dinamika čini ga najkorisnijim biljegom akutne upale u primarnoj liječničkoj praksi (5). Normalna vrijednost CRP-a općenito je manja od 2 mg/L, ali se može smatrati normalnom do 10 mg/L. Vrijednosti iznad 40 mg/L obično upućuju na bakterijsku etiologiju, dok su niže vrijednosti češće kod virusnih infekcija ili blažih upalnih stanja. Vrlo visoke vrijednosti (>200 mg/L) prisutne su kod teških bakterijskih infekcija, sepse ili opsežnih upala tkiva (5). Osjetljivost i specifičnost CRP-a za dijagnosticiranje ozbiljne bakterijske infekcije kod djece koja nisu hospitalizirana iznosi 77 % odnosno 79 %, dok serijsko mjerenje CRP-a ima bolju prediktivnu vrijednost: povišen CRP povećat će vjerojatnost infekcije za 11 %, a normalan CRP smanjuje vjerojatnost infekcije za 33 %. Serijsko mjerenje CRP-a može biti dobar pokazatelj primjerene upotrebe antibiotika: npr. ako CRP ostane isti ili se poveća čak i nakon 48 sati upotrebe antibiotika, to ukazuje na neuspjeh antibiotika. Također, serijske vrijednosti CRP-a koristan je pokazatelj kod novorođenčadi sa sepsom za procjenu antibiotskog odgovora u prvih 48 sati terapije (pad CRP-a u prvih 48 sati ima osjetljivosti 89 % i specifičnosti 90 %). Vrijednosti CRP-a se ne smanjuju kod imunosuprimiranih pacijenta. Tako da točnost dijagnosticiranja teške infekcije kod pacijenata s karcinomom i febrilnom neutropenijom je manja u usporedbi s markerima poput prokalcitonina (6). CRP je najčešće korišteni biomarker. Jednostavan je za izvođenje. Većina laboratorija nudi ovaj test, jeftin je i jednostavan za interpretaciju. PROKALCITONIN (PCT) Prokalcitonin je prekursor hormona kalcitonina, koji se u fiziološkim uvjetima proizvodi u parafolikularnim stanicama (C stanice) štitnjače. U prisutnosti sistemske bakterijske infekcije, PCT se izlučuje i iz drugih tkiva (pluća, crijeva, gušterača) pod utjecajem bakterijskih endotoksina i citokina (poput TNF-α i IL-6), a kod virusnih infekcija smanjuje se proizvodnjom interferona gama (7). Za razliku od CRP-a, PCT se ne povećava značajno kod virusnih infekcija ni kod upala neinfektivnog porijekla, što ga čini vrlo specifičnim biljegom bakterijskih infekcija i sepse. Serumska koncentracija PCT-a je manja od 0,05 ng/ml. Razine PCT-a rastu unutar 2-4 sata od infekcije, a vrhunac dosežu unutar 6-24 sata. Povišene vrijednosti PCT-a se ne vide kod upalnih stanja poput sistemskog eritematoznog lupusa, gihta, juvenilnog reumatoidnog artritisa, upalne bolesti crijeva, ali mogu prolazno porasti kod masivnih trauma poput teških opeklina. Tako, vrijednosti PCT-a niže od 0,05 ng/ml smatraju se normalnima, dok razine iznad 0,5 ng/ml upućuju na bakterijsku infekciju. Povećanje iznad 2 ng/ml snažno sugerira sepsu ili tešku sistemsku infekciju, a vrijednosti >10 ng/ml nalazimo kod septičkog šoka (2). Kinetiku PCT karakterizira brz porast (unutar 3–4 sata) nakon izlaganja bakterijskim endotoksinima kao i kratko poluvrijeme eliminacije (oko 24 sata). Zbog toga je izuzetno koristan u: (a) ranoj identifikaciji bakterijske sepse, (b) procjeni težine infekcije i (c) odluci o antibiotskoj terapiji i praćenju odgovora na liječenje (6, 8). Smanjenje vrijednosti PCT-a za 50 % dnevno znak je povoljnog terapijskog odgovora (8). U Tablici 1. usporedno su prikazane glavne karakteristike pojedinačno najučestalijih upalnih biljega u kliničkoj praksi. SE, CRP i PCT - osobitosti kod dječje populacije Sedimentacija eritrocita kod djece pokazuje (a) niže referentne vrijednosti nego u odraslih (Tablica 2.), (b) manje je osjetljiva na upalu u odnosu na CRP i (c) na SE kod djece jako utječu hematološki parametri — osobito anemija i hematokrit (10). CRP ne pokazuje velike razlike s obzirom na dob, osim u prva 24–48 h života (Tablica 3.). Novorođenčad može imati lažno pozitivan CRP zbog poroda, stresa ili asfiksije — stoga jedan nalaz CRP-a nije dovoljan za odluku o terapiji. Kod djece, CRP vrlo dobro razlikuje bakterijske od virusnih infekcija, ali je manje specifičan nego PCT (11). Za PCT kod djece dobna specifičnost je najvažnija (Tablica 4.). PCT se ne smije interpretirati kao marker sepse u prva 72 sata života bez serijskog praćenja. Kod djece nakon neonatalnog perioda, PCT je najbolji marker za bakterijsku infekciju i sepsu jer brže raste i brže pada od CRP-a i nije povišen kod virusnih infekcija (12). Pomoć za tumačenje vrijednosti PCT kod djece prikazana je u Tablici 5. KLINIČKA PRIMJENA UPALNIH PARAMETARA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI Blage respiratorne infekcije: dovoljan je CRP; vrijednosti