Graduating Psychiatric Coercive Measures

Baggrund: I årtier har anvendelsen af tvang som en del af den psykiatriske behandling været genstand for omfattende kritik samt politiske, kliniske og etiske diskussioner. Trods gentagne indsatser for at forebygge og reducere tvang, er det stadig en udbredt praksis, både internationalt og nationalt. Anvendelse af tvang er reguleret af Psykiatriloven og fastslår, at tvang kun må anvendes i akutte situationer, for at afværge at en person gør skade på sit eget eller andres helbred. Desuden må tvang ikke iværksættes før, der er forsøgt, hvad der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken til behandling. At opnå patientens frivillige deltagelse afspejler det bioetiske princip om respekt for patientens autonomi, hvilket indebærer patientens ret til at deltage i beslutninger om egen behandling, herunder muligheden for at acceptere eller afslå denne. Lovgivningen arbejder også med et ’mindste middels princip’, som fordrer, at der skal anvendes mindre indgribende foranstaltninger, hvis situationen tillader dette og at når der anvendes tvang, skal dette ske så skånsomt som muligt. ’Mindste middels princippet’ forpligter klinikere til at vælge den behandlingsform, der medfører den mindst mulige indskrænkning af patientens autonomi og frihed samtidig med opretholdelse af sikkerheds- og behandlingsmæssige forhold. I lovgivningen og i den empiriske litteratur findes der relativt begrænset vejledning om hvordan ’mindste middels princippet’ bør implementeres i praksis. I tillæg er der ganske lidt viden om, hvilke tvangsforanstaltninger patienter og personale vurderer som mindst indgribende. På grund af manglende viden om, hvordan mindst indgribende tvangsforanstaltninger skal gradueres, og fraværet af klare retningslinjer for implementering af ’mindste middels princippet’ i klinisk praksis, er der en betydelig usikkerhed i beslutningsgrundlaget. Det synes derfor sandsynligt, at de rammer og vejledninger, som personalet har til rådighed, kan give begrænset faglig specifikation, når der skal vælges den mindst indgribende tvangsforanstaltning. Viden om patienters opfattelse af hvilke tvangsforanstaltninger der opleves som mindst indgribende, er en essentiel del i at personalet kan foretage en kvalificeret vurdering og følge ’mindste middels princippet’. Indsigt i personalets kliniske beslutningsprocesser og deres forståelse af ’mindste middels princippet’ kan pege på områder, hvor der er behov for yderligere fokus. En sådan viden kan være med til at informere indsatser, der sigter mod at reducere og forebygge tvang. Formål: Det overordnede formål med dette projekt var at præcisere og yderligere specificere ’mindste middels princippet’ ved at undersøge patienters opfattelse af hvilke tvangsforanstaltninger, der er mindst indgribende samt afdække personalets opfattelse af inddragelse af ’mindste middels princippet’ i beslutningstagning, når der anvendes tvang. Projektets formål afdækkes i tre delstudier som har følgende formål: 1) At afdække den eksisterende forskningslitteratur om patienters præferencer for tvangsforanstaltninger anvendt under indlæggelse på psykiatrisk hospital. 2) At undersøge patienters opfattelse af hvor indgribende forskellige tvangsforanstaltninger vurderes og hvordan denne vurdering varierer på baggrund af patientkarakteristika. 3) At udforske retspsykiatrisk personales opfattelser af deres kliniske beslutningstagning i relation til ’mindste middels princippet’. Metoder: 1) En integrativ litteraturgennemgang blev anvendt til at afdække patientpræferencer vedrørende specifikke tvangsforanstaltninger. Den systematiske søgning blev udført i seks databaser, og data blev analyseret med en kombination af deskriptiv rapportering og tematisk analyse. 2) Et dansk tværsnitsstudie baseret på en landsdækkende webbaseret spørgeskemaundersøgelse af tidligere psykiatriske patienters opfattelser af hvor indgribende specifikke tvangsforanstaltninger vurderes. Deskriptive og statistiske analyser blev anvendt til at rapportere graden af vurderet indgriben samt identificere hvilke demografiske og kliniske karakteristika, der påvirker hvor indgribende tvangsforanstaltninger vurderes. 3) En eksplorativ kvalitativ interviewundersøgelse blev gennemført for at opnå indsigt i retspsykiatrisk personales opfattelser af deres kliniske beslutningstagning vedrørende ’mindste middels princippet’. Data blev analyseret ved hjælp af Empirisk Testende Tematisk Analyse (ETTA). Resultater: Artikel 1: De deskriptive fund fra 30 inkluderede studier viste, at patienter generelt foretrækker personlig skærmning frem for bæltefiksering, isolation, fysisk fastholdelse og akut beroligende medicin med tvang. Bæltefiksering opfattes generelt set som den mest indgribende tvangsforanstaltning og mindst foretrukken. Dog giver resultaterne ikke et entydigt billede af patientpræferencer. Den tematiske analyse identificerede to overordnede temaer: ’Praksis og procedurer for anvendelse af tvang’ og ’patientkarakteristika’. Disse temaer omfatter en række faktorer, der påvirker patienters opfattelse af tvangsforanstaltningernes indgribende karakter. For eksempel synes miljømæssige forhold og personalets kommunikation at have betydning for, hvordan patienter oplever de forskellige former for tvang. Derudover er resultater vedrørende patientkarakteristika og deres indflydelse på opfattelsen af tvangsforanstaltninger inkonsistente på tværs af de inkluderede studier. Mens nogle studier rapporterer sammenhænge mellem patientpræferencer og variabler såsom alder, køn og tidligere erfaring med tvang, har andre ikke fundet signifikante sammenhænge. Artikel 2: Ud af 8.250 mulige deltagere gennemførte 1.367 (16,6 %) spørgeskemaet. Resultaterne viste en opdeling af en gruppe af mest indgribende og en gruppe af mindst indgribende tvangsforanstaltninger. Personlig skærmning og skærmning til egen stue blev vurderet som mindst indgribende. Derudover blev bæltefiksering og isolation opfattet som mest indgribende. Kvinder, yngre deltagere og personer med tidligere erfaring med tvangsforanstaltninger vurderede konsekvent alle foranstaltninger mere indgribende. Artikel 3: Analysen af de ni interviews identificerede tre overordnede temaer: ’Personalets forståelse af mindste middels princippet’, ’professionel vurdering’ og ’individuelle og kollektive personale mekanismer’. Disse temaer peger på at den kliniske beslutningstagning i relation til mindste middels princippet ikke kun formes af formelle retningslinjer, men også af personalets sammensætning, kontekstuelle faktorer og situationsbestemte dynamikker. Dette understreger behovet for både klare strukturelle rammer og fleksibilitet til at tilpasse beslutninger i relation til ’mindste middels princippet’ til den kliniske hverdag. Syntese: De tre studier belyser tilsammen kompleksiteten og spændingsfeltet mellem patientperspektivet, personalets beslutningstagning og den formaliserede lovgivning, der rammesætter mindste middels princippet. Med udgangspunkt i fund på tværs af studierne foreslås en hierarkisk ramme for graduering af de undersøgte tvangsforanstaltninger, der kan supplere en specifikation af mindste middels princippet. Gradueringen er bestående af tre grupperinger af tvangsforanstaltningerne værende fra mindst til mest indgribende. De mindst indgribende foranstaltninger er skærmning til egen stue (time-out) og personlige skærmning. De mindre indgribende tvangsforanstaltninger udgør akut beroligende medicin med tvang og fysisk fastholdelse, og de mest indgribende foranstaltninger indbefatter isolation og bæltefiksering. Det skal dog understreges, at hvor indgribende tvang opfattes er et individuelt anliggende. Resultaterne på tværs af de tre studier viser også at beslutningstagning om mindste middels princippet er komplekst og med modstridende forhold, især når personalet skal foretage en professionel vurdering, og på en og samme tid, balancere mellem at opretholde sikkerheden og patientautonomi når der anvendes tvang. Denne afhandling afspejler et felt i konstant udvikling, og derfor bør fundene forstås i konteksten af tid og sted. Samlet understreger resultaterne behovet for en nuanceret og personcentreret tilgang til klinisk praksis og forskning i tvangsforanstaltninger for at sikre mindst indgribende anvendelse af tvang.