Meniskusresektion vs. Meniskusrefixation: eine klinische Betrachtung der arthroskopischen Versorgungsmöglichkeiten von Meniskusläsionen

1 Abstrakt 1.1 Hintergrund und Ziele Die arthroskopische Versorgung von degenerativen und traumatischen Meniskusläsionen stellt einen der häufigsten operativen Eingriffe in der Unfallchirurgie und Orthopädie dar und war in den letzten Jahrzehnten immer häufiger Gegenstand kontroverser Diskussionen. Trotz der zunehmenden Bedeutung meniskuserhaltender operativer Eingriffe bleibt die Meniskusteilresektion weiterhin ein häufig gewähltes Therapieverfahren, da sie in vielen Fällen kurzfristig eine raschere Symptomlinderung und schnellere Rehabilitation ermöglicht. Langfristig ist jedoch bekannt, dass ein Teilverlust des Meniskus stark mit der Inzidenz einer Kniegelenksarthrose vergesellschaftet ist. Bisher lieferten wissenschaftliche Arbeiten keine vollends eindeutigen Ergebnisse zum klinischen Vergleich von Meniskusteilresektionen und -refixationen. Ziel dieser Arbeit war es daher, die klinischen Outcomes beider operativer Verfahren zu vergleichen und Faktoren zu ermitteln, die das postoperative Ergebnis beeinflussen. 1.2 Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden) Die vorliegende Studie untersuchte 146 Probanden, die zwischen 09/2014-10/2019 in der Kreisklinik Bad Neustadt arthroskopisch entweder mittels Meniskusnaht oder partieller Meniskusresektion behandelt wurden. Die Patienten wurden anhand der Operationsmethode in eine Teilresektionsgruppe (n=82) und eine Refixationsgruppe (n=64) unterteilt. Anschließend erfolgte die Einteilung in Subgruppen anhand des postoperativen Zeitraumes (durchschnittlicher kurzfristiger Zeitraum: 1,3 Jahre; durchschnittlicher mittelfristiger Zeitraum: 3,3 Jahre), anhand des verletzen Kompartimentes (lateral und medial) sowie anhand des Vorhandenseins von Begleitdiagnosen (VKB Läsion und CM Grad III-IV°). Zur Evaluation des postoperativen klinischen Outcomes erfolgte die Datenerhebung anhand wissenschaftlich anerkannter Scores für Kniepathologien: die Tapper Hoover Kriterien, KOOS Score, Lysholm Score und Tegner Score. 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen Alle Variablen des KOOS Scores der Teilresektionspatienten schnitten im kurzfristigen Zeitraum besser ab als die KOOS Score Variablen der Meniskusnahtpatienten ohne statistische Signifikanz (KOOS Symptoms: M(Ia)=86,97 und M(IIa)=81,21; KOOS Pain: M(Ia)= 85,11 und M(IIa)=83,45; KOOS ADL: M(Ia)=88.67 und M(IIa)= 84,91; KOOS Sports/Rec: M(Ia)=72,31 und M(IIa)=65; KOOS QQL: M(Ia)=66,58 und M(IIa)=66,74). Auch bei den Lysholm sowie Tegner Scores erzielte die Meniskusteilresektionsgruppe im kurzfristigen Zeitraum bessere Ergebnisse ohne statistische Signifikanz (Lysholm: M(Ia)=81,19 und M(IIa)=79,68; Tegner: M(Ia)=4,11 und M(IIa)=4,92). Umgekehrt erreichten die Patienten der Meniskusnahtgruppe im mittelfristigen Zeitraum in allen KOOS Skalen bessere Scores als die Teilmeniskektomiegruppe ohne statistische Signifikanz (KOOS Symptoms: M(Ib)=76,11 und M(IIb)=80,48; KOOS Pain: M(Ib)=78,29 und M(IIb)=85,70; KOOS ADL: M(Ib)=83,28 und M(IIb)=89,49; KOOS Sports/Rec: M(Ib)=62,96 und M(IIb)=70,38; KOOS QQL M(Ib)=61,65 und M(IIb)=64,48). Derselbe Trend ergab sich beim Lysholm und Tegner Score (Lysholm: M(Ib)=74,93 und M(IIb)=79,68; Tegner: M(Ib)=3,87 und M(IIb)=4,92;). Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen zeigte sich beim Tegner Score (p=0,024). Die mediale Teilmeniskektomiegrupppe erzielte in allen KOOS Skalen schlechtere Ergebnisse als die laterale Teilresektionsgruppe (KOOS Symptoms: M(Ic)= 81,28 und M(Id)=89,5; KOOS Pain: M(Ic)=79,54 und M(Id)=90,7; KOOS ADL: M(Ic)=84,06 und M(Id)=92,7; KOOS Sports/Rec: M(Ic)=65,43 und M(Id)=77; KOOS QQL: M(Ic)= 61,85 und M(Id)= 72,1). Zwischen den Gruppen lag bei der Variable Pain (p= 0,040) ein signifikanter Unterschied vor. Die mediale Teilresektionsgruppe scorte gleichermaßen im Lysholm und Tegner Score schlechtere Werte, wenngleich ohne statistische Signifikanz (Lysholm: M(Ic)=76,87 und M(Id)=85,8; Tegner: M(Ic)=4,19 und M(Id)=4,2). Die laterale Meniskusnahtgruppe scorte in den KOOS Scores in den Subskalen KOOS Pain (M(IIc)=84,90 und M(IId)=87,42), KOOS ADL (M(IIc)=88,27, M(IId)=92,91), KOOS Sports/Rec (M(IIc)=67,50 und M(IId)=75,88), KOOS QQL (M(IIc)=65,91, M(IId)=66,54) bessere Ergebnisse, jedoch ohne statistische Signifikanz. Auch beim Lysholm und Tegner Score erzielte die laterale Refixationsgruppe diskret bessere Werte, jedoch ohne statistische Signifikanz (Lysholm: M(IIc)=78,50 und M(IId)= 81,53; Tegner: (M(IIc)=4,55 und M(IId)=5,29). Die Meniskusnahtgruppe mit gleichzeitiger VKB Plastik scorte in den Items KOOS Pain, KOOS ADL, KOOS Sports/Rec deutlich bessere Ergebnisse als die Teilresektionsgruppe (KOOS Pain: M(Ie)=77 und M(IIe)=88,89; KOOS ADL: M(Ie)=81,17 und M(IIe)=95,07; KOOS Sports/Rec: M(Ie)=69,17 und M(IIe)=78,50). Es bestand keine statistische Signifikanz. Auch im Lysholm und Tegner Score erzielte die Refixationsgruppe erneut bessere durchschnittliche Werte ohne statistische Signifikanz (Lysholm: M(Ie)=83,17 und M(IIe)=85,30; Tegner: (M(Ie)=4,83 und M(IIe)=5,90). Bei Betrachtung der KOOS Scores bei Patienten mit gleichzeitiger hochgradiger CM Grad III-IV° ließ sich ein ambivalentes Ergebnis feststellen: in den Items KOOS Pain und KOOS QQL scorte die Meniskusnahtgruppe bessere Ergebnisse (Pain: M(If)=71,23, M(IIf)=75,54; QQL: M(If)=49,57 und M(IIf)=55,38). In den Subskalen KOOS ADL, KOOS Sports/Rec sowie KOOS Symptoms erzielte die Teilresektionsgruppe bessere Werte (ADL: M(If)=78,96 und M(IIf)=75,70; Sports/Rec: M(If)=53,91 und M(IIf)=48,93; Symptoms: M(If)=70,65 und M(IIf)=71,14). Die Gruppenunterschiede zeigten sich statistisch nicht signifikant. Im Lysholm Score erzielte die Teilresektionsgruppe bessere Werte ohne statistische Signifikanz M(If)= 69,43 und M(IIf)=63,67. Im Tegner Score erzielten beide Gruppen ein relativ ähnliches Ergebnis ohne statistische Signifikanz (M(If)=3,48 und M(IIf)=3,29). 1.4 Schlussfolgerungen und Diskussion In unserer durchgeführten Studie zeigte sich, dass Patienten im kurzfristigen Verlauf stärker von einer Teilresektion profitierten, was sich am ehesten durch die schnellere Rehabilitation und die raschere Schmerzlinderung nach Entfernung instabiler Meniskusanteile erklären lässt. Mittelfristig erzielten Patienten nach einer Meniskusnaht insgesamt bessere klinische Ergebnisse als nach einer Meniskusteilresektion, insbesondere im Hinblick auf das Aktivitätsniveau. Dies lässt sich vor allem dadurch begründen, dass meniskuserhaltende Maßnahmen die natürlichen biomechanischen Eigenschaften des Kniegelenks bewahrt und hierdurch das Risiko für die langfristige Entwicklung einer Kniegelenksarthrose verringert wird. Die Hypothesen, dass eine Meniskusrefixation kurzfristig zu einem schlechterem postoperativen Outcome und mittelfristig zu einem besseren postoperativen Outcome führt als nach einer Meniskusteilresektion konnte somit in unserer Studie bestätigt werden. Vergleicht man die Teilresektionsergebnisse anhand der lateralen und medialen Kompartimente zeigte sich, dass Patienten nach einer medialen Teilresektion insgesamt schlechtere postoperative Scores erzielten als nach Teilmeniskektomien am lateralen Kompartiment. Die Hypothese, dass laterale Meniskusteilresektionen schlechtere postoperative Outcomes mit sich bringen, konnte in unsere Studie daher nicht bestätigt werden. Eine statistische Signifikanz zwischen den beiden Gruppen lag jedoch nur bei der Variable KOOS Pain vor. Gründe für dieses Ergebnis könnten das höhere durchschnittliche Patientenalter der medialen (Durchschnittsalter: 50,13 Jahre) im Vergleich zur lateralen Kohorte (Durchschnittsalter: 42,9 Jahre) sein sowie die Ätiologie der jeweiligen Meniskusläsion: 70% der lateralen Gruppe gaben an, dass die Meniskusläsion einem traumatischen Ereignis zugrunde liegt, während nur 36% der medialen Teilresektionsgruppe sich an ein Trauma als Auslöser erinnern konnten. Betrachtet man die Ergebnisse beider Kompartimente nach einer Meniskusrefixation zeigte sich, dass die laterale Kohorte diskret bessere Resultate erzielte als die mediale Refixationsgruppe. Die Hypothese „eine laterale Meniskusrefixation hat ein mindestens gleichwertiges postoperatives Ergebnis wie eine mediale Menisusrefixation“ ließ sich anhand unserer Studie und der internationalen Literatur bedingt als korrekt feststellen. Auch Begleitverletzungen wie eine VKB-Plastik oder ein hochgradiger Knorpelschaden beeinflussen das postoperative Resultat. Bei Probanden mit zusätzlicher VKB-Plastik zeigte sich, dass die Meniskusnahtkohorte tendenziell bessere Werte in den meisten Scores erreichte, was am ehesten auf die optimierten Heilungsbedingungen aufgrund der zusätzlichen Gelenkstabilisierung und der Freisetzung von Wachstumsfaktoren zurückzuführen ist. Bei Patienten mit schon bestehender fortgeschrittener Chondromalazie waren die Ergebnisse zwischen Teilresektion und Meniskusnaht ambivalent- die Teilhypothese „eine Meniskusrefixation mit gleichzeitiger III-IV°iger Chondromalazie präoperativ resultiert in einem besseren postoperativen Ergebnis als eine Meniskusteilresektion mit gleichzeitiger III-IV°iger Chondromalazie präoperativ “ ließ sich durch unsere Resultate nicht bestätigen, es bestand zwischen beiden Gruppen jedoch auch keine statistische Signifikanz. Grund für die Annahme eines besseren postoperativen Ergebnisses nach einer Meniskusnaht war, dass eine bessere Druckverteilung nach Meniskusrefixation bei ausgeprägter Chondromalazie durch Wiederherstellung des Meniskusringes zu einer Reduktion eines Knochenmarködems führt was wiederum mittelfristig zu besseren Ergebnissen führen sollte. Zusammenfassend unterstreichen die Ergebnisse dieser Arbeit die Wichtigkeit eines Meniskuserhaltes, wann immer dies möglich ist. Die Meniskusrefixation sollte insbesondere bei geeigneter Rissmorphologie und bei jüngeren, aktiven Patienten bevorzugt werden, da sie langfristig zu einer besseren Funktion des Kniegelenks beiträgt und das Risiko einer Arthroseentwicklung verringert.