Gestion et sécurisation de la soustraction hydrosodée en épuration extra-rénale en réanimation

L’ultrafiltration nette (UFNET) est un réglage déterminant de l’épuration extra-rénale (EER), dont l’objectif est le contrôle de la balance entrées-sorties (E/S) et la prévention de la surcharge hydrosodée. Un débit d’UFNET excessif peut être responsable d’épisodes d’instabilité hémodynamique en cas de précharge-dépendance du débit cardiaque, mais cela n’est pas le seul mécanisme de cette complication dont la survenue est associée à une surmortalité. La sécurisation de la soustraction par UFNET peut nécessiter le recours à des méthodes de monitorage hémodynamique avancée et protocolisée, en particulier chez le sujet en insuffisance circulatoire aiguë, et doit s’accompagner d’une optimisation des réglages adjuvants de l’EER, spécifiques aux modalités intermittentes et continues. La prescription du réglage d’UFNET doit reposer sur la définition d’un objectif thérapeutique (neutralisation ou négativation de la balance E/S), la détermination d’une intensité (à la fois en volume total cumulé et en débit), la sécurisation de son application (à l’aide par exemple de la mesure continue du débit cardiaque), et sa réévaluation fréquente. Ces stratégies de contrôle, précoce ou non, de la balance E/S par UFNET devront être évaluées dans des essais de grande ampleur, aux objectifs centré-patient, sans méconnaitre le risque d’instabilité hémodynamique qui peut être associé à une soustraction hydrosodée excessive.