Thrombose veineuse profonde proximale extensive avec tableau évocateur de phlegmasia cerulea dolens chez une patiente de 95 ans : à propos d'un cas

Résumé La phlegmasia cerulea dolens est une complication rare et grave de la thrombose veineuse profonde (TVP), associée à un risque élevé d’ischémie veineuse, de gangrène et de mortalité. Sa survenue chez le sujet très âgé est exceptionnelle et pose des défis diagnostiques et thérapeutiques majeurs.Nous rapportons le cas d’une patiente de 95 ans, résidente d’EHPAD, admise pour un œdème aigu unilatéral du membre inférieur droit associé à une cyanose marquée et à des D-dimères massivement élevés (> 20 000 ng/mL). L’écho-Doppler veineux objectivait une TVP proximale étendue intéressant la veine fémorale commune, la veine fémorale superficielle et la veine poplitée.Bien que l’ensemble des critères stricts de phlegmasia cerulea dolens ne soient pas réunis, la présentation clinique était fortement évocatrice d’une forme grave et menaçante. Une anticoagulation curative a été instaurée en phase aiguë, suivie d’un relais par apixaban, avec une évolution clinique et fonctionnelle favorable.Ce cas souligne l’importance d’une prise en charge rapide et individualisée des TVP extensives chez le sujet très âgé, et montre que l’âge avancé ne constitue pas en soi une contre-indication à une anticoagulation curative adaptée. Introduction La thrombose veineuse profonde (TVP) est une pathologie fréquente, mais ses formes compliquées, telles que la phlegmasia cerulea dolens, restent rares. Cette dernière représente moins de 1 à 2 % des TVP et correspond à une obstruction veineuse massive entraînant un œdème majeur, une cyanose intense et un risque d’ischémie veineuse sévère.Chez le sujet très âgé, les données de la littérature sont limitées, et la prise en charge est souvent rendue complexe par la fragilité, les comorbidités et le risque hémorragique. Ce contexte favorise parfois une sous-utilisation des traitements anticoagulants pourtant recommandés. Observation clinique Une patiente de 95 ans, résidente d’EHPAD, avec des antécédents d’hypertension artérielle, de polyarthrose, d’asthme, d’arythmie cardiaque et d’insuffisance rénale chronique modérée (DFG ≈ 33 mL/min/1,73 m²), était adressée aux urgences pour un œdème aigu du membre inférieur droit.L’examen clinique retrouvait un membre inférieur droit très œdématié, chaud et cyanosé par endroits, avec une asymétrie franche par rapport au côté controlatéral. Les pouls périphériques étaient présents et la patiente était hémodynamiquement stable. Une hématurie macroscopique avait été rapportée la veille. Le bilan biologique montrait des D-dimères > 20 000 ng/mL, un syndrome inflammatoire modéré (CRP 22 mg/L), une fonction rénale altérée et une hémostase normale.L’écho-Doppler veineux mettait en évidence une thrombose veineuse profonde proximale étendue du membre inférieur droit, intéressant la veine fémorale commune, la veine fémorale superficielle et la veine poplitée. Prise en charge et évolution La patiente a été hospitalisée et mise sous anticoagulation curative par héparine en phase aiguë, avec une surveillance clinique et biologique étroite. L’absence de signes d’ischémie veineuse avancée et le terrain gériatrique ont conduit à ne pas retenir d’indication à une thrombolyse ou à un geste endovasculaire. Un relais par apixaban a ensuite été instauré (5 mg deux fois par jour pendant une semaine, puis 2,5 mg deux fois par jour), conformément à une stratégie adaptée à l’âge, à la fonction rénale et au risque hémorragique.L’évolution a été favorable, avec une régression progressive de l’œdème, la disparition de la douleur et une amélioration fonctionnelle permettant à la patiente de reprendre sa vie quotidienne en EHPAD. Aucun événement hémorragique n’a été observé. Un Doppler de contrôle n’avait pas encore été réalisé au moment de la rédaction, l’évolution clinique étant jugée satisfaisante. Discussion Ce cas illustre une forme sévère de TVP proximale avec tableau clinique évocateur de phlegmasia cerulea dolens, sans en remplir tous les critères stricts. Il met en évidence le continuum de gravité des TVP et l’importance d’un raisonnement clinique nuancé, en particulier chez le sujet très âgé. L’anticoagulation curative demeure le traitement de référence, y compris chez les patients nonagénaires, sous réserve d’une adaptation posologique et d’une surveillance rigoureuse. Le relais par anticoagulant oral direct, ici l’apixaban, s’est avéré efficace et bien toléré, avec un bénéfice fonctionnel notable, critère essentiel en gériatrie. Conclusion La survenue d’une TVP proximale extensive avec cyanose marquée chez une personne très âgée doit faire évoquer une forme grave, potentiellement menaçante, et justifier une prise en charge urgente.Ce cas montre que, même à un âge très avancé, une anticoagulation curative adaptée peut conduire à une évolution favorable, tant sur le plan clinique que fonctionnel. L’âge seul ne doit pas constituer un frein à une prise en charge conforme aux recommandations.