Delayed Intracranial Hemorrhage Fellowing Onyx Embolization of Tentorial Dural Arteriovenous Fistulas: The Underrecodnized Risk of Cortical and Pial Arterial Recruitment

A hemorragia intracraniana tardia após embolização com Onyx de fístulas arteriovenosas durais tentoriais (TDAVF) representa um risco sub-reconhecido, especialmente quando há recrutamento cortical e pial arterial, conforme destacado em relatos e análises da literatura neurointervencionista. As fístulas arteriovenosas durais tentoriais (TDAVF) são lesões agressivas, frequentemente Cognard tipo III/IV, com drenagem venosa leptomeníngea retrógrada, alto risco de hemorragia espontânea (até 30-70% em casos com refluxo cortical) e suprimento arterial complexo. A embolização transarterial com Onyx (copolímero de etileno-vinil álcool) tornou-se padrão para oclusão curativa, alcançando taxas de obliteração completa de 60-90% em sessões únicas ou múltiplas, graças à sua capacidade de penetração venosa retrógrada. No entanto, complicações hemorrágicas pós-procedimento — incluindo hemorragias intracranianas tardias (horas a dias após) — ocorrem em ~4-10% dos casos, com mortalidade significativa. Um fator crítico sub-reconhecido é o recrutamento de artérias piais/corticais: em TDAVF tentoriais, o suprimento pial (ex.: ramos da artéria cerebral posterior) pode se estender ao espaço subdural ao longo da rota de drenagem, formando estruturas glomulares viáveis ou anastomoses dural-piais. Durante a injeção de Onyx, a oclusão completa do shunt dural pode levar a: • Refluxo inadvertido para artérias piais, causando isquemia ou ruptura. • Pressão venosa alterada pós-oclusão, com ruptura de varizes venosas residuais ou componentes subdurais. • Sangramento arterial contínuo de feeders piais não embolizados, resultando em hematoma subdural agudo ou intracerebral tardio. Estudos e relatos de casos (ex.: análise multivariada em 267 pacientes) identificam o suprimento pial como fator de risco independente para hemorragia pós-embolização (OR ~13-15), junto com aneurismas venosos gigantes e volumes elevados de Onyx (>6 ml). Casos documentados mostram hemorragia grave imediata ou tardia, com necessidade de craniotomia de emergência para hemostasia, revelando sangramento de estruturas glomulares viáveis alimentadas por artérias piais (PCA). A extensão subdural da malformação vascular agrava o risco, pois o Onyx pode não atingir completamente esses componentes. Implicações clínicas e perspectivas: • Reconhecimento prévio: Angiografia detalhada (DSA) deve mapear feeders piais/corticais; presença deles exige cautela extrema ou abordagem híbrida (transarterial + transvenosa com balão para controle de fluxo). • Estratégias de mitigação: Injeção controlada de Onyx com wedging distal, monitoramento fluoroscópico rigoroso, volumes limitados por sessão e consideração de embolização parcial inicial em casos complexos. • Tratamento alternativo: Em TDAVF com suprimento pial dominante, desconexão cirúrgica microcirúrgica ou radiocirurgia pode ser preferível para evitar complicações catastróficas. • Follow-up: Imagem imediata pós-procedimento (TC/angio-TC) e vigilância tardia para detectar hemorragia retardada, especialmente em pacientes com sintomas neurológicos novos. Esse risco sub-reconhecido reforça a necessidade de avaliação multidisciplinar em centros de alto volume, priorizando segurança sobre obliteração imediata em TDAVF tentoriais com recrutamento pial. Avanços em materiais e técnicas (ex.: balões assistidos) podem reduzir esses eventos, melhorando outcomes em neurointervenção. #Neurointervenção #DAVF #EmbolizaçãoOnyx #HemorragiaIntracraniana #TentorialDAVF #PialArterialSupply #Neurocirurgia #RadiologiaIntervencionista #MedicinaVascular