Hemodynamic and Anatomical Determinants of Post-Embolisation Bleeding in Tentorial Dural Arteriovenous Fistulas with Mixed Meningeal-Pial Arterial Supply

A hemodinâmica e anatomia determinantes do sangramento pós-embolização em fístulas arteriovenosas durais tentoriais (TDAVF) com suprimento arterial misto meníngeo-pial representam um desafio crítico na neurointervenção, com risco elevado de hemorragia intracraniana peri ou pós-procedimento, frequentemente subestimado. As TDAVF (tipicamente Cognard III/IV, Borden II/III) são lesões agressivas localizadas na tenda do cerebelo, com drenagem venosa leptomeníngea retrógrada, alto risco basal de hemorragia (até 70-97% em séries) e suprimento arterial complexo de ramos da carótida externa (ex.: artéria meníngea média, occipital), interna e vertebrobasilar. Em ~10-30% dos casos, especialmente tentoriais, ocorre recrutamento de feeders piais/corticais (ex.: ramos da artéria cerebral posterior – PCA, superior cerebelar – SCA), criando suprimento misto meníngeo-pial. Esse componente pial atravessa o espaço subdural, formando anastomoses dural-piais ou estruturas glomulares frágeis. Determinantes hemodinâmicos e anatômicos principais do sangramento pós-embolização (principalmente com Onyx transarterial): • Presença de suprimento pial: Fator de risco independente mais forte (OR 13-15 em análises multivariadas de grandes séries, ex.: 267 pacientes). A oclusão do shunt dural principal pode causar: • Congestão venosa upstream na rede pial frágil → hipertensão venosa → ruptura hemorrágica. • Refluxo inadvertido do Onyx para artérias piais → isquemia/hemorragia ou perfuração. • Sangramento contínuo de feeders piais residuais não ocluídos. • Aneurisma venoso gigante/ectasia: OR ~15; aumenta pressão venosa retrógrada e risco de ruptura pós-oclusão. • Volume de Onyx elevado por sessão (≥6 ml): OR ~1.1-1.2; promove refluxo prolongado, congestão e complicações. • Extensão subdural da malformação: Comum em TDAVF com pial supply; Onyx pode não obliterar completamente componentes subdurais, deixando glomus viáveis alimentados por PCA/SCA, levando a hemorragia tardia/continuada (casos com craniotomia de emergência revelam sangramento arterial persistente). • Outros: Localização não-sinusal, Cognard IV, múltiplos feeders. Incidência de hemorragia peri-procedimento em TDAVF com pial supply: até 33% (vs. ~2% sem pial), com mortalidade significativa (ex.: 1 óbito em séries de 6 casos). Complicações ocorrem mesmo com obliteração completa do shunt. Estratégias de mitigação e perspectivas: • Mapeamento angiográfico detalhado (DSA superseletiva): Identificar feeders piais precocemente; presença exige abordagem cautelosa. • Técnicas seguras: Oclusão superseletiva precoce de feeders piais principais antes da embolização dural; injeção controlada de Onyx com wedging distal, volumes limitados, monitoramento fluoroscópico rigoroso. • Abordagens híbridas: Transarterial + transvenosa com balão de fluxo; embolização parcial inicial em casos complexos. • Alternativas: Microcirurgia (desconexão venosa ou exérese) ou radiocirurgia em TDAVF pial-dominante para evitar riscos catastróficos. • Follow-up intensivo: TC/angio-TC imediato e vigilância para hemorragia retardada, especialmente com sintomas neurológicos novos. O suprimento pial misto em TDAVF tentoriais é um determinante anatômico-hemodinâmico chave de sangramento pós-embolização, exigindo avaliação multidisciplinar em centros especializados. Priorizar segurança sobre cura imediata melhora outcomes em neurointervenção vascular. #Neurointervenção #DAVF #TentorialDAVF #PialArterialSupply #EmbolizaçãoOnyx #HemorragiaIntracraniana #Neurocirurgia #RadiologiaIntervencionista #VascularCerebral