Subdural Hemorrhagic Sequelae After Endovascular Occlusion of Tentorial DAVFs: The Role of Fragile Pial Collaterals and Venous Outflow Restriction

As sequelas hemorrágicas subdurais após oclusão endovascular de fístulas arteriovenosas durais tentoriais (TDAVF) destacam o papel crítico das colaterais piais frágeis e da restrição do outflow venoso, configurando um risco subestimado de hemorragia intracraniana peri ou pós-procedimento em lesões com suprimento misto meníngeo-pial. As TDAVF (geralmente Cognard III/IV, Borden II/III) localizadas na tenda do cerebelo apresentam angioarquitetura complexa, com drenagem leptomeníngea retrógrada e alto risco basal de hemorragia (até 70-97%). Em casos com recrutamento de feeders piais (ex.: ramos da artéria cerebral posterior – PCA, artéria cerebelar superior – SCA), ocorre extensão subdural ao longo da rota de drenagem, formando estruturas glomulares frágeis ou anastomoses dural-piais sem cobertura dural plena. Essas colaterais piais frágeis atravessam o espaço subdural, tornando-as vulneráveis a alterações hemodinâmicas. Durante a embolização transarterial com Onyx, a oclusão curativa do shunt dural principal pode induzir: • Restrição aguda do outflow venoso → hipertensão venosa upstream na rede pial frágil → congestão e ruptura hemorrágica (mecanismo semelhante à hemorragia em AVMs cerebrais por obstrução venosa). • Congestão upstream nas colaterais piais não ocluídas → sangramento contínuo de glomus viáveis alimentados por artérias piais residuais. • Extensão subdural da malformação vascular → hematoma subdural agudo ou hemorragia intracerebral com componente subdural, mesmo com obliteração completa do shunt principal (casos relatados com craniotomia de emergência revelando sangramento arterial persistente de estruturas glomulares piais). Evidências consolidadas (séries de casos, meta-análises e relatos patológicos) mostram que o suprimento pial é fator de risco independente para hemorragia peri-procedimento (incidência até 33% vs. ~2-4% sem pial), incluindo hemorragias subdurais tardias ou imediatas. A presença de feeders piais puros (sem conexão dural) agrava o risco, pois formam fístulas diretas subdurais/subaracnóideas com estrutura glomular frágil. Volumes elevados de Onyx, aneurismas venosos e ectasias aumentam a probabilidade. Implicações clínicas e estratégias de mitigação: • Avaliação prévia rigorosa: DSA superseletiva para mapear feeders piais; presença exige abordagem cautelosa ou priorização de oclusão precoce dos piais principais. • Técnicas seguras: Embolização superseletiva inicial de feeders piais; injeção controlada de Onyx com wedging distal, volumes limitados (