Poranění dolní duté žíly jako komplikace laparoskopické radikální nefroureterektomie s retroperitoneální lymfadenektomií

Plincelnerova L, Cermak M, Fiser L, Juhasz A, Kocarek J. Poraněni dolni dute žily jako komplikace laparoskopicke radikalni nefroureterektomie s retroperitonealni lymfadenektomii. Uvod: Tumory hornich mocových cest tvoři asi 5-10 % vsech urotelialnich tumorů (1). Jejich prognoza nebýva přilis přizniva, cemuž přispiva casto pozdni klinicka manifestace, a tim i pozdějsi diagnostika. Laparoskopicka radikalni nefroureterektomie je dnes považovana za zlatý standard lecby. U high risk tumorů je v ramci operacniho výkonu doporuceno i soucasne provedeni retroperitonealni lymfadenektomie. Poraněni dolni dute žily v ramci tohoto typu výkonu je vzacnou, ale zavažnou komplikaci (2). Popis klinickeho připadu: Prezentujeme připad 55lete pacientky s onkologickou duplicitou. Vedle nami prezentovaneho tumoru panvicky ledvinne pacientka podstoupila v roce 2018 totalni ezofagektomii, D2 lymfadenektomii a zadni mediastinalni lymfadenektomii s gastroezofagoanastomozou pro tumor jicnu (histopatologicky epidermoidni karcinom klasifikace pT2pN0Mx R1). V ramci restagingoveho CT vysetřeni dva roky po výkonu byl nově na prave ledvině popsan nejasný nalez suspektni z metastatickeho postiženi, diferencialně diagnosticky bylo uvažovano o abscesovem postiženi ci o primarnim tumoru ledviny. Dale byla popsana retroperitonealni (paraaortalni) lymfadenopatie vpravo. Pro nejasný nalez byla u pacientky provedena casna CT kontrola s odstupem dvou týdnů, kde je popisovana progrese nalezu na ledvině i retroperitonealnich uzlinach. Byla provedena diagnosticka ureterorenoskopie vpravo s odběrem studene biopsie vcetně výplachove cytologie. Histopatologicke i cytologicke vysetřeni bylo neprůkazne, nicmeně pro jednoznacně suspektni endoskopický obraz tumoru byla pacientka indikovana k provedeni radikalni nefroureterektomie vcetně retroperitonealni lymfadenektomie vpravo. Vzhledem ke zkusenostem operatera byl zvolen laparoskopický přistup. Výkon byl komplikovan poraněnim dolni dute žily během preparace prekavalni uzliny. Leze byla rozpoznana perioperacně, a proto bylo možne ji osetřit primarni suturou. Při řeseni komplikace bylo postupovano podle pravidel 3 P (Pressure, Panic, Port) - tedy promptni komprese leze napřiklad stisknutim tamponem a zvýsenim tlaku v dutině břisni, dale zachovani chladne hlavy a nakonec založeni portu pro dalsi nastroj. Na prezentovanem videu jsou patrne jednotlive kroky. Sutura je provedena stehem Prolen 3/0. Operacni výkon byl proveden kompletně laparoskopicky, trval 4 hodiny a 15 minut. Přestože krevni ztraty byly odhadovany do 1 000 ml, pooperacni hladina hemoglobinu byla uspokojiva a stav nevyžadoval podani krevni transfuze. Komplikace dle Clavien-Dindo byla hodnocena jako stupeň 1. Uvolněni intramuralni casti mocovodu bylo provedeno Collinsovým nožem. Pooperacni průběh byl nadale přiměřený, dren byl odstraněn 3. pooperacni den, pacientka propustěna do domaci pece 8. pooperacni den. Z histopatologickeho vysetřeni se jednalo o skvamozni karcinom panvicky ledvinne s pozitivnim uzlinovým nalezem (klasifikace pT3pN2 grade 3). Primarni skvamozni karcinom panvicky ledvinne je raritnim histopatologickým nalezem, který tvoři meně než 1 % vsech malignich nadorů urotelu, nicmeně se jedna o nejběžnějsi histopatologickou variaci tumorů urotelu (3). Pacientka byla předana k dalsi peci do komplexniho onkologickeho centra, kde je již sledovana pro dřive diagnostikovaný karcinom jicnu a byla indikovana k podani adjuvantni chemoterapie Cisplatina + Gemzar, podano celkem pět cyklů, dale ukonceno pro hematotoxicitu. Nasledně provedene prvni pooperacni CT sest měsiců po výkonu odhalilo mnohocetný metastatický rozsev do plic, suspektně do prave nadledviny a do paraaortalnich uzlin. Zavěr: Retroperitonealni lymfadenektomie představuje důležitý krok v chirurgicke lecbě různých urologických tumorů (4). Komplikaci výkonu může být poraněni dolni dute žily. Z dalsich iatrogennich přicin poraněni dolni dute žily je v literatuře popisovano napřiklad zavedeni ureteralniho stentu (5). Poraněni dolni dute žily může být fatalni komplikaci operacniho výkonu, proto je výhodne rozpoznat jej peroperacně, kdy je možne provest primarni suturu dolni dute žily.