Quand la surveillance étouffe le soin

« L’effet du panoptique est d’induire chez le détenu un état conscient et permanent de visibilité qui assure le fonctionnement automatique du pouvoir. » Michel Foucault. Surveiller et Punir Avec l’instauration obligatoire de la mise sous objectifs (MSO) dans le dernier projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), la médecine générale ambulatoire se trouve confrontée à une logique de surveillance algorithmique, présentée comme un outil de rationalisation des dépenses de santé. Ce dispositif fonctionne davantage comme un système de contrôle permanent, où les prescriptions médicales sont évaluées, comparées et potentiellement sanctionnées, sans transparence claire. Les critères utilisés par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) sont opaques, laissant les médecins dans l’ignorance des seuils qui déclenchent des sanctions et des méthodes d’évaluation de leurs pratiques. Cette asymétrie d’information place les médecins généralistes dans une position de soumission à des normes statistiques, où la crainte de la sanction l’emporte sur la qualité des soins. Dans ce contexte, les médecins ne sont plus des prescripteurs autonomes, mais des acteurs surveillés, dont les pratiques sont ajustées en fonction de moyennes construites comme des normes absolues. Cette dynamique rappelle le système panoptique décrit par Michel Foucault, où les individus intériorisent les règles pour éviter d’être désignés comme « atypiques »1. La confiance, fondement historique de la relation soigné-soignant, cède ainsi la place à une logique de suspicion, où la crainte de la censure prime sur la pertinence clinique. Les arrêts de travail, parfois indispensables pour des patients exposés à des conditions de travail pénibles, deviennent un enjeu de conformité plutôt que de réponse aux besoins réels. Les maladies professionnelles et les accidents du travail concernent majoritairement des travailleurs précaires, déjà soumis à des risques accrus et à des contraintes économiques. En restreignant ces prescriptions sous la pression des MSO, les médecins participent malgré eux à un système qui aggrave les inégalités sociales de santé, comme le montre la littérature sur le lien entre travailleurs précaires et bénéficiaires d’arrêts longs2,3. Pourtant, des alternatives existent déjà et ont fait leurs preuves : la formation continue, les groupes d’échange de pratiques sont des leviers reconnus pour accompagner les médecins4,5. Plutôt que de sanctionner les écarts aux normes, ces approches privilégient l’accompagnement des soignants et le renforcement des compétences dans le respect de leur autonomie professionnelle. Elles permettent une amélioration continue des pratiques, en intégrant la complexité des situations individuelles, la relation thérapeutique et les inégalités sociales de santé – des réalités qui appellent des réponses flexibles, bien plus que l’application rigide de normes. Pour que ces alternatives deviennent une réalité à grande échelle, il est crucial que l’Assurance maladie s’en empare activement. Cela suppose de renforcer ses effectifs avec des professionnels de terrain ancrés dans les réalités cliniques et formés aux enjeux de la médecine de premier recours. La création de postes de référents dédiés, en lien direct avec les professionnels de santé, permettrait d’instaurer un dialogue constructif plutôt qu’un contrôle distant et perçu comme opaque. Une telle évolution (à contre-courant des politiques de restriction des effectifs menées depuis plusieurs années) transformerait la relation entre les médecins et l’institution : d’une logique de surveillance à une dynamique de collaboration, restaurant la confiance tout en garantissant des réponses adaptées aux besoins concrets des patients et des soignants. Il ne s’agit pas ici de contester la nécessité d’un contrôle des dépenses de santé, enjeu légitime et majeur de notre système solidaire. Ce débat de fond gagnerait toutefois à se concentrer sur les véritables déterminants de l’augmentation des coûts à venir, tels que la surmédicalisation croissante de nos vies quotidiennes, plutôt que de cibler prioritairement les arrêts de travail. Mais tel n’est pas l’objet de cet éditorial. Dans sa forme actuelle, la MSO, en imposant des objectifs chiffrés, ignore la complexité des soins de premier recours et menace les principes d’une médecine centrée sur le patient et fondée sur la confiance. La qualité des soins ne se mesure pas à des indicateurs quantitatifs, mais à sa capacité d’écoute, d’adaptation et d’accompagnement dans des situations singulières.