LES SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS

Les syndromes myéloprolifératifs (SMP) sont des hémopathies malignes chroniques résultant de l'atteinte d'une cellule souche hématopoïétique pluripotente et se traduisant par une prolifération monoclonale, sans blocage de la maturation cellulaire à la phase chronique de la maladie, et touchant au moins l'une des trois lignées myéloïdes, granuleuse, érythroblastique et mégacaryocytaire.Les syndromes myéloprolifératifs regroupent quatre affections principales : la polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez (MV), la thrombocytémie essentielle (TE), la myélofibrose primitive (MP) ,ou splénomégalie myéloïde, et la leucémie myéloïde chronique (LMC). Les frontières entre ces différents syndromes sont parfois difficiles à définir quand il existe une atteinte de deux ou trois lignées, d'autant plus que l'évolution de l'un vers l'autre est possible.Ces syndromes ont des caractéristiques communes :1- l'anomalie initiale touche une cellule souche pluripotente, ce dont témoigne dans certains SMP la présence d'anomalies cytogénétiques acquises retrouvées dans toutes les cellules myéloïdes et une partie des lymphocytes : ces anomalies sont pratiquement constantes et spécifiques dans la leucémie myéloïde chronique (chromosome Philadelphie), moins fréquentes et non spécifiques dans les autres syndromes myéloprolifératifs.2- l’hématopoièse est clonale, les cellules hématopoïétiques issues de la cellule souche anormale ayant un avantage prolifératif sur les cellules normales. Il persiste cependant une population de cellules souches normales, polyclonales, réprimée au cours de la maladie par le clone anormal. Dans la leucémie myéloïde chronique, cette population résiduelle, normale sur le plan cytogénétique, peut être mise en évidence in vitro dans les systèmes de culture de moelle osseuse à long terme et reprendre sa place in vivo après certaines thérapeutiques comme l'interféron  ou l'imatinib mésylate.3- l'évolution peut se faire vers une leucémie aiguë, le plus souvent myéloblastique.4- une myélofibrose peut être présente : au premier plan dans la splénomégalie myéloïde, modérée ou absente dans les autres syndromes myéloprolifératifs, elle est secondaire, liée à la prolifération réactionnelle des fibroblastes médullaires qui n’appartiennent pas au clone hématopoïétique transformé. Cette prolifération est induite par la libération de substances mitogéniques pour les fibroblastes par certaines des cellules anormales. On a en particulier incriminé le PDGF ou "platelet derived growth factor", puissant facteur de croissance fibroblastique stocké dans les granules  des mégacaryocytes et pouvant "couler" dans le microenvironnement médullaire en cas de dysmégacaryocytopoïèse avec perméabilité anormale des granules . D'autres substances mitogènes sont probablement en cause. La myélofibrose régresse après un traitement efficace de la maladie primitive.5- il existe souvent des anomalies fonctionnelles des cellules matures circulantes, en particulier des plaquettes.La dernière décennie a été marquée par deux avancées majeures :-au plan thérapeutique, l’avènement de l’imatinib (Glivec®), un inhibiteur de tyrosine kinase de synthèse qui a transformé le pronostic de la leucémie myéloïde chronique,-au plan physiopathologique, la mise en évidence dans la très grande majorité des cas de maladie de Vaquez mais également chez 40 à 50% des cas de thrombocytémie essentielle et de myélofibrose primitive, de la mutation V617F de Jak2, une kinase jouant un rôle essentiel dans la voie de signalisation de l’érythropoiétine.