El regreso a la fisiopatología del paciente individual en la fase aguda del infarto. Recanalización, reperfusión distal y metabolismo miocárdico

El regreso a la fisiopatología del paciente individual en la fase aguda del infarto.Recanalización, reperfusión distal y metabolismo miocárdico CARLOS D .TAJER El tratamiento trombolítico es una rutina en las primeras horas de evolución del infarto con elevación del segmento ST, y en las últimas encuestas de 1996-97, el 42% de los pacientes lo recibió y un 7% adicional fue recanalizado con angioplastia transluminal, en la red de unidades de cuidado intensivo vinculadas con la Sociedad Argentina de Cardiología .(1) El grupo de Oxford de S. Yusuf, R. Peto, R .Collins y P. Sleight creó a través de una reflexión conceptual la necesidad de encarar ensayos de grandes números para poder demostrar un beneficio pequeño pero relevante en términos poblacionales .Esta estrategia, que fundamentó los estudios GISSI, ISIS 2, (2) EMERAS (3) y los numerosos que se sucedieron, indujo un notable avance en la forma de pensar los problemas cardiológicos y, a su vez, de proyectar los resultados de los estudios a una nueva mirada denominada "medicina basada en la evidencia" .Pero también el enfoque epidemiológico de los problemas cardíacos ha contribuido en forma negativa a pensar a los pacientes como un común, relegando su particularidad clínica y evolutiva .Quizás el mejor ejemplo es el uso de la aspirina en el infarto : sabemos que debemos administrar a todos los pacientes 160 mg en base al estudio ISIS 2; lo hacemos, pero no podemos adivinar a qué paciente beneficia o no y si quizá necesitaría un tratamiento adicional .Ni siquiera comprendemos con claridad por qué la aspirina induce menor mortalidad, aunque por supuesto podríamos aliviarnos recurriendo a algún apoyo fisiopatológico que nunca falta .Totalmente diferente es la situación con la trombólisis.Sabemos cuál es su mecanismo de acción (recanalización del vaso ocluido), y podemos reconocer clínica y angiográficamente qué paciente responde o no a esa medicación, y en algunos casos, decidir una secuencia posterior para resolver el problema .El doctor Pomés Iparraguirre ha sido uno de los precursores al ocuparse en la segunda mitad de los '80 de elaborar un mensaje que pudiera ser reconocido clínicamente para estimar el grado de éxito de la trombólisis .( 4)