¿Todos los pacientes necesitan una coronariografía luego del IAM?

¿Es necesaria la cinecoronariografía pos IAM inmediatamente antes del alta?¿Todos los pacientes necesitan una coronariografía luego del IAM?LILIANA GRINFELD* La presentación sería mucho más corta si el tema lo desarrolláramos por la negativa : ¿A quién no le indicaríamos una coronariografía durante el curso de un infarto agudo de miocardio?Se podría especular sobre dos situaciones : a) Si no existieran limitaciones logísticas.b) La realidad asistencial de nuestro país .La primera cuestión para demostrar es la bajísima incidencia de complicaciones graves como accidente cerebrovascular (ACV) o muerte comunicada por el simple acto de realizar una angiografía .Esta evidencia acumulativa existe a partir de los estudios aleatorizados de placebo versus trombolíticos, donde más de 10 .000pacientes fueron evaluados con coronariografía en la rama placebo, y que en algunos subgrupos fueron estudiados sin siquiera la administración de aspirina .(1-7)El aumento acumulativo del riesgo de ACV o muerte en el día 1 de la coronariografía en este análisis fue del 0,5%, (4) que compara muy favorablemente con el 20% de aumento del riesgo de mortalidad en el día 1 de la administración de trombolíticos.(5) Este aumento de mortalidad (early hazard), inexistente para las terapéuticas de reperfusión mecánicas, es compensado rápidamente, obteniéndose un beneficio clínico neto a partir del día 2 .En la rama trombolíticos, los eventos duros fueron idénticos a los mencionados para la rama placebo, a los que se les agregaron las complicaciones hemorrágicas de la vía de acceso .Los ensayos clínicos aleatorizados que compararon una estrategia invasiva precoz frente a una estrategia conservadora (TAMI I, TIMI 2A, ECSG), (5, 7, 8) realizados en los inicios de la terapéutica trombolítica, no mostraron aumento del riesgo de eventos mayores por la realización de una coronariografía (excepto exceso de sangrado en el sitio de punción) .Toda la evidencia es muy sólida al respecto,