¿A qué se debe la peor evolución de los pacientes de Latinoamérica en los ensayos clínicos internacionales de síndromes coronarios agudos? Análisis de una realidad compleja y multifactorial

agudos?Análisis de una realidad compleja y multifactorial Es (también) la economía, estúpido!Adaptado de la consigna de campaña de Bill Clinton, ex presidente de los Estados Unidos HORACIO POMÉS IPARRAGUIRREEn los últimos 15 años, la aparición de los estudios clínicos multicéntricos aleatorizados o randomizados (ECR) ha contribuido definitivamente al establecimiento de pautas o guías de tratamiento efectivo en la patología cardiovascular.Es así como ha surgido el concepto de medicina basada en la evidencia para referirnos a la utilización racional de procedimientos terapéuticos que han sido convalidados por los resultados consistentes de dichos estudios y, por otra parte, se ha hecho evidente el impacto beneficioso de su aplicación en la práctica diaria.(1) La confiabilidad de estos resultados y su potencial impacto epidemiológico se sustentan, habitualmente, en el diseño adecuado de los estudios, la representatividad de la población incluida, la amplia disponibilidad de su aplicación y el tamaño apropiado de las poblaciones que, usualmente, requieren miles de pacientes para detectar beneficios significativos tanto desde el punto de vista estadístico como biológico.Estas exigencias metodológicas han obligado a la implementación de verdaderas redes multicéntricas de investigación que mediante el cumplimiento riguroso del protocolo logren homogeneizar las diversas realidades de múltiples centros y regiones geográficas alrededor del mundo.Es así como Latinoamérica se ha incluido crecientemente en los ECR en los últimos 15 años y los resultados generados en la población de nuestra región no siempre han sido consistentes con las tendencias generales de los estudios realizados en Europa y en los Estados Unidos.En este número de la RAC se publica un trabajo de revisión del Dr. Mauricio G. Cohen, (2) cuyo objetivo fue el de analizar las diferencias en los resultados de un tratamiento dado y en la evolución de los pacientes incluidos en los estudios internacionales en Latinoamérica respecto de los observados en otras regiones (Estados Unidos, Europa, Canadá, etc.).Se analizaron tres estudios, ESSENCE, PURSUIT e InTIME-II, (3-5) publicados en los años 2000 y 2001 que comunicaron los resultados específicos obtenidos en Latinoamérica.En conjunto, el análisis de las publicaciones demostró una morbimortalidad mayor de los pacientes incluidos en países de América latina que, en principio, no se explica completamente por las diferencias en las características basales de las poblaciones.En el estudio ESSENCE, un tipo específico de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) demostró mayor eficacia que la heparina no fraccionada en la reducción de eventos isquémicos (punto final combinado de muerte, infarto o angina recurrente, 19,8% versus 23,3%, p = 0,02).Sin embargo, cuando se analizaron los resultados discriminados en los seis países que incluyeron más de 100 pacientes (Estados Unidos, Canadá, Argentina, Francia, Holanda y Reino Unido), la incidencia de muerte y/o IAM a los 30 días fue mayor en la Argentina (14,8%) y en Francia (10,5%) que en el resto (5%-6%).En el análisis multivariado, que incluyó edad ³ 65 años, angina previa, diabetes, uso previo de aspirina, cambios en el ECG basal y diagnóstico de IAM no Q, las diferencias en las características basales y la presentación clínica no estuvieron asociados con la peor evolución observada.El estudio PURSUIT comparó los efectos de un inhibidor de la glucoproteína IIb-IIIa (eptifibatide) contra placebo en 10.948 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST incluidos en 726 hospitales de 28 países en 4 regiones geográficas: Norteamérica, Europa Occidental, Europa Oriental y América latina.Si bien los resultados generales mostraron una reducción significativa del punto final primario (muerte y/o IAM no fatal a los 30 días) con eptifibatide (14,2% versus 15,7%, p = 0,042), este efecto no se observó invariablemente en todas las regiones: el beneficio fue mayor en los pacientes incluidos en Norteamérica (11,9% versus 15,4%, p = 0,003) mientras que en Europa Occidental el impacto fue menor y no se observó ningún beneficio en Europa Oriental ni en Latinoamérica.Por otro lado, los pacientes tuvieron una mortalidad significativamente mayor en Latinoamérica que en Norteamérica (10,7% versus 5,2%, p = 0,001) y la variable geográfica (Latinoamérica) se asoció en forma independiente con una mortalidad mayor a los 30 días.En este estudio, sin embargo, existieron diferencias en las conductas terapéuticas adoptadas en las distintas regiones que pudieron haber influido en la evolución de los pacientes: menor utilización de