Predictores de morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica conservada

Predictores de morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica conservada Al Director El 40% a 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca clínica tienen función sistólica conservada.Pese a ello disponemos de información escasa y fragmentaria, no sólo en lo referente a ensayos clínicos aleatorizados de intervención, sino en historia natural y pronóstico.En esto reside la importancia de la comunicación de Calandrelli y colaboradores.(1)El objetivo de esta investigación fue evaluar los criterios pronósticos de la insuficiencia cardíaca diastólica, comparándolos luego con los hallados en la disfunción sistólica; un tercer objetivo, más ambicioso, fue validar una regla para la predicción de mortalidad aplicable a ambas formas de insuficiencia cardíaca.El diseño del estudio y la metodología es impecable, acorde con los antecedentes de los autores, aunque el tamaño de la muestra es reducido (401), sobre todo tratándose de una patología de alta prevalencia.La escasa información bibliográfica disponible diluye esta limitación.Sin entrar en consideración en cuanto a las diferencias halladas en los índices pronósticos de ambas formas de falla cardíaca nos detendremos en la tabla de predicción.En primer lugar, los autores destacan que el modelo, estimado en 242 pacientes (grupo derivación), mostró su eficacia cuando se aplicó prospectivamente a un segundo grupo de 174 pacientes (grupo validación).Pero además se requiere una validación externa en una población con un número mayor de pacientes para asegurar su utilidad clínica a la hora de tomar decisiones.En segundo lugar se ejemplifican dos pacientes con función sistólica conservada donde la aplicación de la regla de predicción estima una mortalidad del 3%/año en el primer caso y del 40%/año en el segundo.Los autores destacan el valor del modelo predictivo, ya que la clase funcional y otras características clínicas eran similares.Ahora bien, ¿es posible que el cardiólogo en su práctica habitual no disponga de datos clínicos y deba recurrir a un puntaje para aproximar estimaciones pronósticas tan extremas?¿Este ejemplo refuerza o cuestiona las tablas de predicción?Si en el segundo paciente la natremia se eleva de 129 a 130 y el índice de masa corporal de 23 a 24 kg/m 2 , la mortalidad desciende al 19% (un descenso de la presión arterial de sólo un par de milímetros llevaría la mortalidad a sólo el 9%/año).Hay una desproporción entre la variación del criterio de riesgo y la modificación del índice pronóstico del cual podrían desprenderse conductas trascendentes.No se trata sólo de la limitación resultante de incluir variables de escala continua como dicotómicas.Refleja, a mi entender, la precaución con que los modelos matemáticos deben trasladarse a las decisiones clínicas.Más allá de estas consideraciones, el aporte de esta comunicación es incuestionable en una cardiopatía de gran impacto epidemiológico, no sólo hoy sino en el futuro próximo.