Fibrilación auricular: ¿debe seguir intentándose la reversión a ritmo sinusal luego de los resultados de los estudios RACE y AFFIRM?

Los resultados de los estudios AFFIRM y RACE fueron largamente esperados por la comunidad cardiológica y, de acuerdo con sus conclusiones, podemos plantear la terapéutica dirigida al control de la frecuencia cardíaca como la estrategia de primera elección, al menos para un gran número de pacientes con fibrilación auricular (FA).(1, 2) Pros y contras de los estudios AFFIRM y RACE AFFIRM fue un estudio, aleatorizado, prospectivo, comparativo entre dos estrategias: control de frecuencia y el control del ritmo en fibrilación auricular.Consiguió reclutar un número muy importante de pacientes con FA (más de 4.000).El punto final primario fue mortalidad total y el secundario fue una combinación de eventos.El trabajo comprendió una población de relativo bajo riesgo, con edad de 69 años, un tercio con su primer episodio y las tres cuartas partes con función ventricular normal por ecocardiograma.En la rama de control del ritmo se permitió el uso de antiarrítmicos según decisión del investigador.Aunque un subestudio que aleatorizó sotalol, amiodarona y drogas de clase I confirmó la mayor eficacia en mantener ritmo sinusal con amiodarona por sobre las demás drogas antiarrítmicas.El seguimiento promedio fue mayor de tres años y los resultados mostraron ausencia de diferencias en mortalidad con ambos esquemas.Incluso luego de dos años, las curvas de mortalidad tuvieron una tendencia a separarse a favor del control de la frecuencia.Al analizar el impacto de ambas estrategias en diferentes grupos predefinidos en el estudio, se evidenciaron mayores ventajas del control de la frecuencia en los pacientes mayores de edad, hipertensos, con cardiopatía isquémica o en aquellos sin insuficiencia cardíaca.Un elemento importante de los pacientes asignados a esta estrategia consistió en que en todos ellos se debía alcanzar el control correcto de la respuesta ventricular, variable no siempre bien definida en otros estudios.El tratamiento anticoagulante se indicó en más del 90% de los pacientes y la tasa de stroke isquémico fue muy baja (1% por año) Un aspecto no positivo del estudio fue que, según los criterios de inclusión, el paciente ingresaba sólo si era elegible para ambas estrategias.Por lo tanto, pudo existir el sesgo de excluir aquellos casos con FA con más compromiso clínico en los que el médico consideró que deberían continuar en ritmo sinusal y en los que el control de la frecuencia no era lo más apropiado.El estudio europeo RACE incorporó 569 pacientes entre ambas estrategias, pero los criterios de inclusión apuntaron a enrolar una población con patología