Al Director

Al DirectorLa carta del Dr. Doval "Cambios en el paradigma de la prevención cardiovascular" y la mesa relacionada en el XXX Congreso Argentino de Cardiología incluyen cuestiones de la más profunda importancia para la filosofía de la ciencia médica.Los conceptos de salud y enfermedad, como los de normalidad y anormalidad, y el de anormal o patológico no están bien definidos, en el sentido de que no hay una teoría única que los contenga.Ya Claude Bernard había puntualizado que no eran necesarios para la práctica, y aunque eso siga siendo cierto para la actividad diaria, a la hora de tomar decisiones de salud pública que implican enormes gastos, debe ser adecuado tener claro cuáles serán los fundamentos de nuestras opiniones.El problema de separar salud de enfermedad surge porque, por ejemplo, cuando uno grafica el valor de un factor de riesgo versus un end point, la campana de Gauss que resulta es una tal que está sólo levemente desplazada a la derecha con respecto a la "normal" y gran parte de los individuos "normales" y "anormales" quedan subtendidos por ambas curvas.¿En qué son distintos, entonces, normales y anormales?¿Qué es la enfermedad?Nuestra confusión al respecto no debe amedrentarnos (¿acaso los físicos tienen claro qué es el tiempo?), pero no analizar lo anterior desde el punto de vista epistemológico es mala filosofía.El concepto de enfermedad (1) ha exhibido desde la antigüedad la influencia, a veces nociva, de la filosofía sobre los médicos.Si la enfermedad es cosa (ente que se porta), adoptamos la ontología platónica, si en cambio, como quería Trousseau, no hay enfermedades sino enfermos, adoptamos una ontología nominalista (dicho sea de paso, los posmodernos, que dicen que la enfermedad, y cualquier otro concepto, son sólo una construcción social, caen en ese nominalismo sin saberlo).George Canguilheim (2) ha insistido en que estado de salud no es sinónimo de estado normal.Si la salud no es normalidad sino adaptabilidad, saludable es lo que confiere valor de supervivencia.Existen ejemplos de "anormalidades" que tienen valor de supervivencia, como el gen heterocigoto de la anemia drepanocítica en un medio palúdico.Salud es tener tolerancia ante las variaciones del entorno y nuestras definiciones se vuelven más cercanas a Darwin que a Bernard.En suma, esto es lo planteado por M. Tiles, (3) comentando a Canguilheim.Si esta definición es operativa, nuestra decisión de tratar un factor de riesgo aunque su valor sea "normal" no es contradictoria, dado que estamos trabajando sobre el valor de supervivencia y no sobre la normalidad/promedio (Darwin es nuestra ayuda).Las antiguas cuestiones descriptivo/normativo o evaluativo (o aun performativo), o la dicotomía objeti-