¿Siempre está indicado un tratamiento invasivo en la arteriopatía carotídea obstructiva severa asintomática? Agonista

La muerte neuronal es irrecuperable, todo lo que se pueda hacer para evitarla sin poner en un riesgo mayor al paciente debe realizarse.Ante la estenosis asintomática de la carótida cabe realizar un análisis detallado de los riesgos del tratamiento de revascularización y compararlos con sus beneficios.El tratamiento de la enfermedad asintomática ha probado eficacia, aunque más limitada que en la enfermedad oclusiva sintomática.El ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) (1) demostró eficacia del tratamiento quirúrgico sobre todo en hombres; la ventaja del tratamiento quirúrgico es menor en mujeres.La incidencia de ictus ipsilateral y muerte con proyección a 5 años fue del 5,1% en el brazo quirúrgico y 11% en el médico (reducción del 53% del riesgo).Es decir que se redujo el riesgo de 2% por año a 1% por año.Se necesitan operar a 17 pacientes para evitar un ictus según el ACAS.El riesgo en el brazo quirúrgico fue mayor para la angiografía (1,2%) que para la cirugía en sí (1,1%).Si se excluyen las complicaciones de la angiografía, los resultados del ACAS son mucho más significativos (3,9% de stroke-mortalidad en el brazo quirúrgico y 11% en el médico).Actualmente, la mayoría de los pacientes son operados sin recurrirse a la angiografia preoperatoria.En el caso de que no se utilice la angiografia diagnóstica, la diferencia entre el grupo quirúrgico y el médico se acrecienta significativamente.Desde que más del 90% de las endarterectomías se realizan modernamente sin angiografía, este comentario se torna más importante.Si basamos nuestras recomendaciones en Medicina basada en la evidencia, podemos afirmar que el ACAS es un estudio multicéntrico aleatorizado con bajo margen de error, lo cual configura evidencia de nivel I y la fuerza de recomendación es A.Es obvio que la recomendación de tratamiento en la enfermedad asintomática de la carótida debe elaborarse cuidadosamente, porque no tener en cuenta todos los factores puede inducir a errores de juicio graves.Un exhaustivo estudio de costo-beneficio de la endarterectomía carotídea en pacientes asintomáticos fue realizado por Cronenwett en 1997 basado en los resultados del ACAS.El análisis se realizó usando el modelo de decisión de Markov.Concluyó que para el típico paciente asintomático con más del 60% de estenosis de su carótida, la endarterectomía tiene buena relación costo-eficacia cuando se compara con otras prácticas de tratamiento.Sin embargo, la cirugía no es eficaz respecto del costo en pacientes muy ancianos, cuando la incidencia de ictus posoperatorio es alto o en pacientes con bajo riesgo de ictus sin cirugía.(2)De todas maneras, hay que recordar que el ictus ocurre en la mayoría de los casos sin síntomas previos; solamente el 15% de los pacientes tienen AIT previo.Esto quiere decir que si solamente tratamos a los pacientes sintomáticos dejaríamos de prevenir muchos ictus.Ello sugiere que deberíamos identificar a los pacientes con estenosis asintomática que tienen más posibilidades de desarrollar un ictus.Incluso hoy existe una tendencia a redefinir un AIT desde que el 15% de los AIT tienen infarto cerebral por TC y el 50% tienen cambios en el DWMRI.Esto quiere decir que si esperamos al AIT para tratar a todos los pacientes, por lo menos el 15% de ellos tendrán ya un infarto cerebral.La estenosis severa asintomática de la carótida es una causa potencial de catastróficas consecuencias.Cuán frecuentemente ocurren estas catástrofes depende del grado de obstrucción, el ritmo de progresión, la composición de la placa aterosclerótica y de la presencia de factores trombogénicos sistémicos en un paciente dado.El grado de estenosis se refleja en los riesgos, la estenosis de más del 75% estuvo seguida de una incidencia alta de eventos en múltiples estudios.Moneta reporta 12% de ictus por año en pacientes con lesiones asintomáticas entre el 75 y el 80%.La incidencia de oclusión carotídea supera el 30% en tres años.(3) Cuando las lesiones estenóticas progresan, las lesiones se vuelven sintomáticas en un 40% dentro de los tres años, si las lesiones no progresan, menos del 10% se transforman en sintomáticas en ese lapso.Por lo tanto, la progresión de la lesión también configura un factor de riesgo de ictus independiente.( 4)