Scores de predicción de mortalidad en cirugía cardíaca

La medicion de resultados en cirugia cardiaca es de utilidad para permitir la evaluacion de la calidad y la comparacion de diferentes grupos quirurgicos. Para tal fin se han desarrollado diversos scores, que incluyen variables perioperatorias y antecedentes clinicos. (1) En algunos paises, como en los Estados Unidos, estos scores se utilizan ampliamente para realizar la estratificacion de riesgo y ajustar las diferencias en la severidad de pacientes entre grupos quirurgicos. (2) Recientemente se ha puesto en duda la relevancia de la monitorizacion de la mortalidad como resultado desde el punto de vista de la calidad de atencion medica, dado que el riesgo de muerte perioperatoria actual es bajo en relacion con anos previos. (3) Muchos de los scores desarrollados predicen mortalidad, pero existe poco desarrollo de scores de morbilidad, que permitirian considerar la ocurrencia de complicaciones. A medida que la mortalidad descienda, sera cada vez mas dificultoso predecirla, y en estudios recientes la asociacion con muchos de los predictores clasicos es mas debil. En este sentido, la morbilidad constituye un resultado de mayor relevancia para evaluar desempeno y sensible a mejoras de calidad. Un aspecto critico de la utilizacion de los scores de prediccion es su validacion externa, es decir, la evaluacion del desempeno del score en una poblacion diferente de aquella con la que se desarrollo el modelo original. Los metodos clasicos de validacion evaluan como funciona el score en otra poblacion de pacientes comparando la tasa de eventos observada versus la predicha por el score (calibracion, realizada a traves de pruebas de bondad de ajuste) y evaluando la capacidad del score para ordenar a los pacientes segun el riesgo de eventos (discriminacion, a traves de curvas ROC). En este numero de la Revista, Borracci y colaboradores (4) realizan un analisis de la validez de diversos scores a traves del tiempo mediante una tecnica llamada VLAD (Variable Life Adjusted Display), que permite evaluar paciente a paciente si el score utilizado predice adecuadamente la mortalidad. El analisis concluye que el EuroScore presento mejor ajuste en la poblacion evaluada. Es interesante destacar como scores desarrollados anos atras (PACCN y Parsonnet de 1993) ya no predicen en forma adecuada la mortalidad en la actualidad, probablemente no solo por cambios en el riesgo basal de las poblaciones, sino por diversos cambios en los procedimientos quirurgicos y otros cuidados medicos. Las ventajas de este metodo en relacion con los metodos de validacion convencional radican en la posibilidad de una monitorizacion continua de los resultados y de la validez del score seleccionado. Ademas, la evaluacion continua de resultados permite detectar precozmente desvios respecto de una mortalidad esperada, sin esperar analisis convencionales esporadicos. A pesar de la utilidad de este metodo de validacion, debemos tener en cuenta que la prediccion en pacientes individuales de este tipo de scores es limitada. Los scores de prediccion suelen desempenarse adecuadamente en la prediccion de grupos de pacientes o poblaciones, pero su uso en pacientes individuales debe considerarse con cautela. Tomar decisiones o elaborar apresuradamente conclusiones ante un numero bajo de pacientes con prediccion erronea no seria prudente, aunque la misma evaluacion en un numero mayor de casos permite elaborar conclusiones mas estables. El presente estudio, aunque relevante y de elevado nivel metodologico, debera quiza volver a evaluar estos resultados en un numero mayor de casos. Para concluir, quisiera enfatizar que la monitorizacion continua de resultados y la evaluacion del desempeno deberian constituirse en practicas mas difundidas, no solo en la cirugia cardiaca, sino tambien en otras areas de la atencion medica, ya que es la unica manera de medir el impacto de nuestras acciones y de disenar e implementar medidas para mejorar la calidad de nuestro trabajo cotidiano. En el terreno de la cirugia cardiaca, quiza debamos prestarle mas atencion a la morbilidad.