¿Todos los pacientes con enfermedad coronaria deben recibir inhibidores de la enzima convertidora?

convertidora? Agonista ARTURO CAGIDE 1HOPE versus PEACE ¿Todos los pacientes con antecedentes vasculares deben estar medicados con fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina (R-A)?Esta pregunta cobra relevancia a la luz de los resultados contradictorios de los estudios HOPE (1) y PEACE.( 2)El estudio HOPE demostró que en pacientes con antecedentes vasculares, o diabetes asociada con otros factores de riesgo, en ausencia de insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular e hipertensión arterial, el bloqueo R-A con ramipril inducía un cambio sustancial en la evolución de la enfermedad.En efecto, el tratamiento de 100 pacientes durante 4 años evitaba 15 eventos (muerte vascular, infarto o accidente cerebrovascular no fatales).Además, se reducían los nuevos casos de diabetes y la progresión al daño renal (Figura 1).Un estudio clínico controlado confirmaba una hipótesis fisiopatológica de importancia crucial, como es el papel central del sistema R-A tisular en el desencadenamiento y la progresión de la enfermedad vascular.El ensayo PEACE recientemente comunicado tuvo por objetivo confirmar la experiencia del estudio HOPE.En este caso, la población seleccionada, luego de recibir "el mejor tratamiento" actualmente disponible, fue aleatorizada a trandolapril / placebo.Llamativamente, luego de 4,8 años de seguimiento no hubo diferencias entre los grupos placebo y trandolapril (Figura 1).Aceptando que el HOPE es un verdadero positivo y el PEACE un verdadero negativo, la explicación para estos hallazgos discordantes puede ser una de las siguientes:-El trandolapril es inferior al ramipril.-Hay diferencias en el riesgo de las poblaciones incluidas en ambos estudios.-La elevada utilización de estatinas pudo neutralizar el beneficio del bloqueo R-A.-El diseño del estudio PEACE fue inadecuado.Que los resultados del HOPE y del PEACE se interpreten por la superioridad del ramipril respecto del trandolapril es una posibilidad que no puede afirmarse ni descartarse.Sin embargo, las experiencias con el trandolapril en diferentes escenarios clínicos no sostienen esta posibilidad.