Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca

Comité Organizador Área de Normatizaciones y Consensos (SAC)La evaluación del riesgo cardiovascular preoperatorio en la cirugía no cardíaca es una consulta frecuente en la práctica diaria y las complicaciones cardiovasculares son una de las principales causas de morbimortalidad en el posoperatorio.Esto tiene implicaciones clínicoquirúrgicas, económicas y médico-legales.De las complicaciones posoperatorias, las más frecuentes son las respiratorias, pero las más graves suelen ser las cardiovasculares, en general asociadas con eventos coronarios agudos.En los países industrializados se estima que en pacientes no seleccionados sometidos a cirugía general, el 30% tienen coronariopatía establecida o riesgo alto de presentarla y que el 3% a 5% tendrán complicaciones cardíacas asociadas con eventos coronarios.(1) La evaluación preoperatoria tiene dos objetivos complementarios.El primero es estratificar a los pacientes en función de las posibles complicaciones perioperatorias de la cirugía que deberán enfrentar y adoptar las eventuales medidas para reducirlas.Un segundo objetivo, no menos importante, es identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatías, que se beneficiarán con su tratamiento en el largo plazo, independientemente de la conducta que se adopte para la cirugía en cuestión.El cardiólogo a cargo de la evaluación prequirúrgica debe tener una visión a corto plazo orientada al riesgo basal del paciente y a la cirugía que va a enfrentar y una visión a largo plazo que sigue los mismos criterios que la práctica diaria en cuanto a evaluación clínica y tratamientos preventivos.Muchas veces, para el paciente ésta es su primera evaluación cardiológica y la adopción de medidas de prevención primaria cuando están indicadas puede evitar o retrasar eventos cardiovasculares futuros.La detección precoz de una cardiopatía facilitará su tratamiento con la consiguiente mejoría en el pronóstico.Este consenso está orien-tado al primer punto: la estratificación del riesgo cardiovascular preoperatorio.La intención de estas guías no es la de reemplazar el criterio del médico responsable ante el paciente individual, ya que estas recomendaciones no son dogmáticas, sino que constituyen normas generales tendientes a aconsejar conductas.Por otra parte, la implementación de las medidas diagnósticas y terapéuticas recomendadas puede verse afectada por la disponibilidad y la experiencia del medio en que se encuentre el médico responsable y puede sufrir cambios en el tiempo de acuerdo con la aparición de nuevas evidencias científicas.Como en otros Consensos de la SAC, el grado de acuerdo alcanzado se clasificó:Clase I: condiciones para las cuales hay acuerdo general acerca de que el método/procedimiento está justificado/indicado. Una indicación de clase I no significa que el procedimiento sea el único aceptable.Clase II: condiciones para las cuales hay divergencia de opinión con respecto a la justificación del método/procedimiento en términos de valor o propiedad.Aceptable, de eficacia incierta, puede ser controversial.Clase III: condiciones para las cuales hay acuerdo general de que el método/procedimiento no está habitualmente indicado/justificado o puede resultar peligroso. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CLÍNICOEdad: es una variable independiente de riesgo, pero que si se considera en forma aislada del estado general y funcional, tiende a sobrevalorar las potenciales complicaciones.Las cirugías generales son un 50% más frecuentes en mayores de 65 años y a mayor edad hay mayor comorbilidad y menor reserva funcional.Una de las formas de evaluar el "estado general" es la utilización del Score ASA (American Society of Anesthesiology) (Tabla 1).Ha sido justamente cuestionado por su subjetividad; sin embargo, los 41 años transcurridos desde su publicación original demuestran su vigencia, aun cuando no es capaz de predecir mortalidad.(2) El estado funcional hace referencia fundamentalmente al grado de autovalidez (independencia) que tiene la persona para desarrollar tareas habituales y existen diversos índices para estimarlo.Sexo: en general no hay diferencias en la evolución perioperatoria en función del sexo, si bien debe considerarse que la prevalencia de enfermedad coronaria es mayor en hombres.Enfermedad respiratoria: al igual que como se tratará en la valoración de patología cardiovascular,