¿A todos los pacientes con angioplastia se les debe colocar stent con droga?

CONTROVERSIA¿A todos los pacientes con angioplastia se les debe colocar stent con droga?Agonista LILIANA GRINFELD La angioplastia transluminal coronaria (ATC) con colocación de stents metálicos, en la gran mayoría, expandibles por balón, es la práctica más utilizada para revascularizar el miocardio isquémico.En los pacientes con obstrucciones de un solo vaso, salvo imposibilidad técnica, el procedimiento percutáneo es la práctica universal.En los pacientes con obstrucciones de múltiples vasos, la evidencia clínica de varios estudios aleatorizados a ATC con stent o a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) demostró que el punto final primario de mortalidad e infarto agudo de miocardio (IAM) (1) era similar, a excepción del ensayo clínico argentino ERACI II (2) (Figura 1) realizado en pacientes con angina inestable, que mostró un aumento de la mortalidad para el grupo sometido a cirugía, que persistió más allá de los tres años.En el estudio ARTS, (3) la necesidad de nuevos procedimientos (nueva ATC o CRM) fue mayor para los pacientes aleatorizados a angioplastia con stent, debido a la reestenosis que se producía en el 21,3% de los pacientes tratados con stent.La reestenosis del stent ha sido el mayor obstáculo de la revascularización percutánea, con una ocurrencia de entre el 5% y el 10% cuando el vaso es de diámetro importante (> 3,5 mm) y con una obstrucción corta (< 10 mm de longitud).En las obstrucciones largas (35 mm de longitud) y en vasos pequeños (< 2,5 mm de diámetro), la incidencia de reestenosis escala hasta el 60% de los casos.(4) La investigación básica y clínica ayudó en el entendimiento de la fisiopatología de la reestenosis arterial, cuándo y por qué se produce, aunque algunos mecanismos íntimos todavía no se han descubierto.A modo de resumen, señalaremos que cuando se dilata una placa ateromatosa estenosante en una arteria coronaria, existen múltiples factores que incidirán en el primer resultado, que es el balón.Las placas agudas son blandas, pero mucho más agresivas, con liberación de múltiples factores proinflamatorios y protrombóticos que están presentes en mucho menor tenor en las placas crónicas.A su vez, las placas crónicas son más fibrocálcicas, con mayor monto ateromatoso (lesiones largas y/o voluminosas), que hacen que el resultado de ampliación de la luz pueda ser imperfecto.El retroceso elástico (recoil) arterial que invariablemente sucede, una vez abierta la arteria, se compensa casi por completo con el stent, que da un sostén importante a la pared arterial.En la reestenosis arterial (sin stent) existe una remodelación negativa en un número no despreciable de arterias, que también se previene con la colocación del stent.La ruptura necesaria del endotelio y de la placa ateromatosa conlleva la liberación tisular de factores de crecimiento, que de acuerdo con la profundidad y la longitud de la injuria llevará a un crecimiento mayor o menor de una capa neoíntima que superará el límite del stent y determinará la reestenosis de la luz arterial.En resumen, el stent previene la retracción elástica precoz y la remodelación tardía, pero estimula la proliferación neointimal.Ninguna medicación oral o endovenosa ni ninguna nueva tecnología disminuyó sustancialmente esta reacción biológica.La administración local de drogas antiproliferativas en la pared arterial se vio como un camino posible y efectivo para disminuir la migración y la proliferación de las células musculares lisas hacia el subendotelio.Se realizaron estudios con balones filtrantes para impregnar la pared con la droga en estudio, pero la eficacia de éste y de otros métodos ensayados no fue relevante en la disminución de la reestenosis.La liberación de drogas locales en la pared arterial con empleo del stent como plataforma, y de un polímero adosado que permite la liberación del fármaco de manera lenta, logra resultados clínicos muy positivos.El stent Cypher (J&J Cordis) tiene rapamicina, una droga que actúa en la fase precoz del ciclo celular, bloquea la proliferación sin inducir a la muerte celular, por lo cual no es tóxico para la pared vascular.El stent Taxus tiene paclitaxel que en las dosis bajas utilizadas produce citostasis.Ambos polímeros permiten una liberación predecible de la droga.Los dos stents mencionados son sobre los que existe muy buena experiencia en estudios aleatorizados y en registros internacionales de muchos miles de pacientes.El primer estudio publicado (RAVEL) (5) comparó el stent convencional (Bx Velocity) con el Cypher (Bx Velocity y rapamicina).La incidencia de reestenosis angiográfica fue del 26,6% y del 0% a los 6 meses.Las arterias debían ser > 2,5 mm con lesiones cortas.A partir de estos resultados, se comenzaron a estudiar en: a) Obstrucciones largas: estudio SIRIUS (6) con 1.058 pacientes, en el que la reestenosis angiográfica fue del 36,3% para el stent convencional y del 8,9% para el Cypher.b) Vasos pequeños (2,5-3,0 mm) y lesiones largas (15-32 mm): estudio E-SIRIUS (7) con 352 pacientes y