Todos los pacientes con deterioro severo de la función ventricular (fracción de eyección < 35%) deben recibir un cardiodesfibrilador implantable

Aproximadamente el 60% de los fallecimientos por causa cardíaca en la población adulta son súbitos.(1) La mayoría ocurren en individuos sin antecedentes de cardiopatía y hoy resulta imposible identificar previamente a aquellos que tendrán muerte súbita.El control de los factores de riesgo, la consulta temprana ante la sospecha de síntomas de cardiopatía y la mejora en la asistencia del paro cardiorrespiratorio son las medidas que pueden adoptarse en la población general.En cambio, al identificar subpoblaciones de riesgo es posible tomar medidas concretas.El nicho donde se concentra la mayor incidencia de muerte súbita es la insuficiencia cardíaca y más precisamente en pacientes con deterioro de la función ventricular.Dado el sistemático fracaso de las drogas antiarrítmicas, el cardiodesfibrilador implantable (CDI) aparece como el mejor complemento a las drogas útiles en la insuficiencia cardíaca para prevenir la muerte súbita y permitir una prolongación de la vida.Excluimos de esta controversia a la prevención secundaria, donde no se plantean dudas sobre su indicación, a los pacientes muy sintomáticos y con expectativa de vida menor de un año en los que no parece razonable la indicación del dispositivo, también a los pacientes en fase precoz luego de un infarto (los primeros 45 días) y a aquellos recientemente sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, ya que la evidencia no demostró beneficio.(2, 3) Repasaremos los estudios y luego nos adentraremos en lo que constituye el núcleo de la controversia.¿Es posible identificar subgrupos con baja fracción de eyección en los que no sea necesario el dispositivo? VEAMOS LA EVIDENCIAPor el número de pacientes reclutados y la importancia de sus resultados, los estudios MADIT II (4) y SCD-HeFT (5) se constituyen en los más citados.Los dos trabajos tienen en común el hecho de que el único método complementario exigido fue la evaluación de la fracción de eyección.El MADIT II incluyó 1.232 pacientes con fracción de eyección ≤ 30% y antecedente de IAM.El 36% de ellos se encontraban en clase funcional I. El seguimiento promedio fue de 20 meses y la mortalidad total se redujo del 19,8% en el grupo control al 14,2% en el grupo CDI (RRR 31%, IC 95% 7 a 49%; p = 0,016).En este seguimiento fue necesario el implante de 17 dispositivos para evitar una muerte.La reducción de la muerte súbita alcanzó el 67%.El SCD-HeFT comparó CDI versus amiodarona o placebo en 2.521 pacientes con IC clase II-III y fracción de eyección ≤ 35%.El promedio de seguimiento fue de 45 meses.El 70% de los pacientes se encontraban en clase II.El 48% eran no isquémicos.La amiodarona no brindó beneficio y el uso del CDI redujo la mortalidad global del 29% en el grupo placebo al 22% en el grupo CDI (RRR 23% IC 97,5%; 4 a 38, p = 0,007).En este estudio, para evitar un fallecimiento fue necesario implantar 14 dispositivos.La Tabla 1 muestra un metaanálisis (6) que incluye todos los estudios publicados que compararon en forma aleatoria CDI versus control.La reducción del riesgo relativo de todos los estudios de prevención primaria en forma global es del 22% (IC 95% 11 a 32).El metaanálisis muestra coherencia en todos los resultados, la magnitud de la evidencia parece definitiva, los consensos de expertos lo clasifican como clase I o IIa; sin embargo, la indicación del CDI no se aplica en todos los pacientes que reúnen los criterios para recibirlo.Probablemente, con otros tratamientos la magnitud de esta evidencia resultaría suficiente; pero no es el caso del CDI.Es un procedimiento invasivo y fundamentalmente muy oneroso; su implante no conlleva beneficios en la fisiopatología de la enfermedad ni mejora la calidad de vida.¡Simplemente reduce la mortalidad!Las indudables limitaciones de este dispositivo han estimulado la necesaria búsqueda de herramientas que permitan seleccionar dentro de los pacientes de alto riesgo a aquellos con riesgo menor en quienes no habría beneficio con el CDI. ANALICEMOS LA INFORMACIÓN DISPONIBLELa fracción de eyección es un método con muchas limitaciones.Tiene variabilidad por el método, por el operador, pero también es biológicamente variable en un mismo paciente.De todas maneras, los estudios de manera contundente demuestran que a peor fracción de eyección, mayor riesgo de muerte y consecuente-