En los pacientes con enfermedad coronaria y angina crónica estable se debe realizar angioplastia además del tratamiento médico óptimo

angina crónica estable se debe realizar angioplastia además del tratamiento médico óptimo Agonista JORGE BELARDI MTSAC "…pocas cosas generan más angustia a un médico que estar junto a un paciente que lo mira ansioso pidiéndole ayuda para aliviar el dolor que no puede calmar… el pesar que siente el médico sirve como un estímulo constante y urgente en la búsqueda de las causas que lo generan y de la manera en que éste puede ser aliviado".T. L. BRUNTON (1) MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología La angina de pecho, descripta por primera vez por Heberden (2) en 1768, es la manifestación clínica cardinal de la enfermedad coronaria y alrededor del 50% de los pacientes se presentan inicialmente con angina crónica estable (ACE).(3) No existía tratamiento efectivo hasta que Brunton, en 1867, introdujo el nitrato de amilo.(1) Las drogas para el tratamiento de la ACE estuvieron disponibles mucho más tarde; primero con los nitratos de acción prolongada y los betabloqueantes en los años sesenta, seguidos por los bloqueantes cálcicos una década después.En lo que respecta a la revascularización miocárdica, el intervencionismo coronario percutáneo, si bien es una técnica más joven que la cirugía coronaria, ya cuenta con treinta años de experiencia.Desde la primera angioplastia coronaria (ATC) realizada en 1977 por Andreas Gruentzig, (4) hemos asistido a grandes avances en este campo.Gracias al perfeccionamiento técnico, a la mayor experiencia global, a la aplicación universal del stent y a la disponibilidad reciente de los stents farmacológicos, se ha logrado reducir los resultados subóptimos inmediatos, la necesidad de cirugía coronaria de urgencia, las tasas de oclusión subaguda y de reestenosis, para alcanzar en la actualidad los mejores resultados de la historia.Desde entonces, la expansión de esta técnica de revascularización ha sido enorme y continúa creciendo.Es claro el papel de la ATC en los pacientes con síndromes coronarios agudos en la reducción de la incidencia de muerte e infarto; (5-8) sin embargo, en pacientes con ACE continúa siendo motivo de controversia. ¿QUÉ NOS DICE LA EVIDENCIA PRE-COURAGE?"La ATC es más efectiva que el tratamiento médico (TM) en la reducción de eventos que afectan la calidad de vida (angina, capacidad de ejercicio); sin em-bargo, no disminuye el riesgo de muerte o IAM en pacientes con ACE" (9) (Figura 1).Esto surge de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararon TM versus ATC exclusivamente (AVERT, [10] RITA-2, [11] ACME [12]) y del análisis del grupo TM y ATC de los estudios llamados "híbridos" (MASS [13] y MASS-II [14]) que incluían un tercer grupo asignado a cirugía.Estos ECA fueron iniciados a finales de los años ochenta, contexto histórico diferente del presente, no sólo por el menor éxito del procedimiento, sino también por una tasa variable de utilización de stents: en los estudios MASS y AVERT se realizó ATC con balón, mientras que en los estudios RITA-2 y MASS-II se utilizaron stents en el 9% y el 72%, respectivamente.Fundamentalmente fueron realizados en una población de bajo riesgo global.Clínicamente, la diferenciación más simple del curso evolutivo de la ACE se efectúa por el grado de restricción que impone la angina a las actividades diarias.La mayoría de los pacientes estaban en CF I-II, incluso el 20% de los pacientes del estudio RITA-2 eran asintomáticos.Con respecto a los factores funcionales, sólo el estudio MASS II incluyó un 40% de pacientes con isquemia en las pruebas de esfuerzo.Finalmente, desde el punto de vista anatómico, la función ventricular y el número de vasos enfermos son los predictores más poderosos de la sobrevida a largo plazo.La mayoría de los pacientes enrolados en estos estudios tenían función ventricular conservada; sólo el 6% de los pacientes del RITA-2 tenían disfunción sistólica ventricular.Con respecto al número de vasos enfermos, el MASS-II y el RITA-2 fueron los únicos que incluyeron pacientes con enfermedad de tres vasos (58% y 7%, respectivamente).