La belleza de lo simple. El poder descuidado del razonamiento clínico

Los seres humanos deben saber cambiar pañales, planificar una invasión, carnear un cerdo, diseñar un edificio, llevar el timón de un barco, componer un soneto, hacer un balance contable, levantar una pared, acomodar un hueso, consolar a los moribundos, obedecer órdenes, dar órdenes, cooperar, actuar en solitario, resolver ecuaciones, analizar problemas nuevos, esparcir estiércol, programar una computadora, cocinar una comida sabrosa, luchar con eficiencia, morir con entereza.La especialización es para los insectos. R. A. HEINLEIN INTRODUCCIÓNCon el desarrollo vertiginoso de los últimos años en las técnicas de computación aplicadas a las imágenes del cuerpo humano, se tiende peligrosamente a pensar que los diagnósticos de los pacientes los hacen los especialistas que procesan las imágenes o los nuevos datos de laboratorio, y además que cuando estos métodos se encuentren al fácil alcance de cualquier paciente y aun personas sin síntomas, la necesidad de un médico experimentado que se especialice en el paciente y utilice el razonamiento clínico dejará de existir.(1)Sin embargo, a despecho de esta leyenda inventada, el diagnóstico de las enfermedades que padecen nuestros pacientes sigue planteando desafíos difíciles, tanto para los médicos en el contexto hospitalario como en la atención ambulatoria.Ante esta situación los médicos a menudo responden ordenando una extensa batería de pruebas y estudios por imágenes, fácilmente disponibles en la actualidad, sin un previo razonamiento clínico para su indicación.El resultado es que a veces, quizás, llegan al diagnóstico, pero otras veces los llevan a confusión por haber dejado de lado significativas claves clínicas del interrogatorio, el examen físico y el juicio clínico, o los desvían por caminos inesperados ante hallazgos incidentales, sin importancia patológica, que generan aún más pruebas innecesarias.Este proceso no sólo insume tiempo y es costoso, sino que puede colocar al paciente en peligro real.(2) Muchas veces, el análisis de las historias individuales nos revela que las pruebas "más modernas" llevan a conclusiones erróneas con más frecuencia de lo que pensamos, en notorio contraste con los datos clave recogidos de la historia del paciente.Las sucintas historias clínicas que se presentan a continuación enfatizan la utilización de un razonamiento clínico cuidadoso, como método alternativo a la utilización de baterías diagnósticas indiscriminadas.