Revascularización coronaria versus reperfusión miocárdica en el infarto agudo de miocardio

La fisiopatología del infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST (IAMST) consiste en la rotura o disrupción de una placa aterosclerótica seguida por una oclusión coronaria trombótica súbita.En apoyo de este mecanismo fisiopatogénico, algunos estudios pioneros realizados hace ya más de 40 años (1) demostraron que la fibrinólisis intracoronaria podía restaurar la perfusión al territorio miocárdico amenazado.Durante la década de los años ochenta, la reducción de la mortalidad con el tratamiento trombolítico por vía sistémica estableció un nuevo paradigma en el tratamiento de estos pacientes.No obstante, la terapéutica trombolítica tiene limitaciones relacionadas con la obtención de tasas subóptimas de permeabilidad y, subsiguientemente, se ha demostrado que la revascularización mecánica con angioplastia (ATC) da por resultado mayores beneficios clínicos en los pacientes con IAMST.(2) En este sentido, el objetivo del tratamiento de reperfusión es restablecer inmediatamente la permeabilidad de la arteria epicárdica responsable del infarto.El grupo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) ha categorizado el flujo coronario epicárdico en cuatro grados (0-3) para estandarizar la caracterización angiográfica de la reperfusión.La restauración del flujo epicárdico TIMI 3 (flujo epicárdico normal) en pacientes con IAMST se asocia con mejoría de la función ventricular y reducción de la mortalidad.Sin embargo, el dato angiográfico proporciona sólo una imagen instantánea del flujo en la arteria epicárdica y, por lo tanto, un flujo epicárdico TIMI 3 no significa necesariamente que se han normalizado el flujo microvascular y la perfusión miocárdica.(3)A pesar de las elevadas tasas de éxito de la ATC primaria, aproximadamente el 15-30% de los pacientes presentan una perfusión miocárdica inadecuada en ausencia de evidencia angiográfica de obstrucción mecánica del vaso.(4) Este fenómeno de "no reflujo" puede deberse a daño de la microvasculatura luego de la isquemia miocárdica, con lesión por reperfusión causada por infiltración de neutrófilos, radicales libres del oxígeno y activación del sistema del complemento.(3) Particularmente durante la ATC primaria, la obstrucción microvascular puede ser causada por embolización de material y detritus ateromatosos y trombóticos, tanto en forma espontánea como luego de la dilatación mecánica de la arteria responsable.