En todos los pacientes con foramen oval permeable y accidente cerebrovascular (stroke) criptogénico debe realizarse el cierre percutáneo

1 Jefe de Hemodinamia del Hospital de Niños "Prof.Dr. Juan P. Garrahan" La asociación entre cortocircuitos intracardíacos, stroke criptogénico y migrañas representan un área de investigación que puede tener implicaciones significativas para muchos pacientes y puede mejorar nuestra comprensión de dichos fenómenos.En personas jóvenes, menores de 55 años, la existencia de un stroke de origen isquémico sin causas embolígenas del lado izquierdo del corazón debe llevar a pensar en la existencia de una embolia paradojal y, por lo tanto, explorar la presencia de un foramen oval permeable.Sin embargo, debemos definir ambas situaciones.STROKE CRIPTOGÉNICO El diagnóstico de stroke criptogénico (SC) es un diagnóstico de exclusión.Ante un stroke de origen isquémico, determinado por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN), en personas jóvenes, debe descartarse su origen embólico del lado izquierdo del corazón: a) de la aurícula izquierda, ante la ausencia de arritmias paroxísticas o permanentes como fibrilación auricular o aleteo, y/o trombos en la orejuela izquierda, b) del ventrículo izquierdo, ante la ausencia de aneurismas y trombos, c) de la aorta ascendente, sin calcificaciones, d) de las arterias de cuello, sin obstrucciones y e) de los vasos intracerebrales.Sólo entonces debe investigarse la presencia de un foramen oval permeable mediante un eco-Doppler transcraneano o un ecocardiograma transesofágico con maniobra de Valsalva.(1) FORAMEN OVAL PERMEABLETodos los mamíferos tienen un foramen oval permeable (FOP).Dado que el feto no puede respirar, el oxígeno de la sangre se obtiene a través de la placenta.Los mamíferos tienen un mecanismo para que la sangre oxigenada proveniente de la placenta pase desde la vena cava inferior a través del FOP hacia la aurícula izquierda (AI), luego al ventrículo izquierdo (VI) y a la aorta para finalmente irrigar el cerebro.El FOP no es un agujero ni un espacio vacío como la comunicación interauricular, sino un trayecto con un flap para permitir el pasaje entre las aurículas en un solo sentido, de derecha a izquierda.Posteriormente al parto, después de que los pulmones se expanden, la presión en la AI excede a la de AD y presiona el septum primum contra el septum secundum y el cortocircuito de derecha a izquierda termina.En la mayoría de los seres humanos, el foramen oval se cierra definitivamente en el primer año de vida.Sin embargo, la ausencia de un tejido de fusión deriva en un FOP.Este foramen permanece permeable en un 25% de los adultos.(2-4)A pesar de que el FOP se ha descripto hace muchos años, no se creía que podía tener implicaciones clínicas de importancia.Con el advenimiento de la ecocardiografía, se han comunicado ejemplos aislados de coágulos a lo largo del FOP cabalgando el septum interauricular.Si estos coágulos, de 1 a 3 mm de diámetro, pasan a la circulación pulmonar, provocan una pequeña embolia pulmonar que no tiene implicaciones clínicas; en cambio, si pasan a través del foramen y van hacia la circulación cerebral, los efectos son de un impacto devastador.Deben existir dos condiciones necesarias para determinar la etiología de una embolia paradojal.La primera es la presencia de pequeños trombos venosos que pueden estar alojados en el FO mismo, en las venas de la pelvis o en el sistema venoso de los miembros inferiores.Sin embargo, su presencia es difícil de diagnosticar, ya sea con flebografía (sólo el 10%) o con RMN (20%).(5, 6) La segunda condición necesaria para una embolia paradojal es un cortocircuito de derecha a izquierda a través del FOP.Utilizando Doppler transcraneano con maniobra de Valsalva o prueba tusígena o mediante ecocardiografía transesofágica es posible diagnosticar el cortocircuito en casi el 70% de los casos en que éste existe.La única forma en que una embolia paradojal debe considerarse como la etiología de un stroke es cuando una persona joven, menor de 55 o 60 años, sin factores de riesgo obvios predisponentes para stroke, presenta un comienzo súbito de déficit neurológico y un patrón de TC o RMN que diagnostica un accidente isquémico cerebral reciente.(7,8)