Manejo del síndrome coronario agudo por trombosis masiva

La angioplastia primaria, siempre que sea posible, es el tratamiento de elección en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST).Sin embargo, el implante de un stent coronario cuando hay una trombosis coronaria masiva tiene un riesgo muy alto de ocasionar un fenómeno de no reflow.Aunque no con mucha frecuencia, existen casos con una carga trombótica tan importante que ni siguiera la administración de un régimen combinado con tres fármacos antiplaquetarios y anticoagulación consigue la reducción efectiva de la carga trombótica.Esta población tiene un riesgo extremadamente alto de complicaciones periprocedimiento y de eventos adversos en el seguimiento.(2) El mecanismo principal que causa estas complicaciones es el fenómeno de no reflow resultante de la presencia de trombo residual y embolización distal tanto en las arterias epicárdicas como en la microcirculación coronaria.No se dispone de estudios aleatorizados que aporten evidencia de cuál es el mejor tratamiento en estos casos y las actuales guías de tratamiento tampoco son explícitas en este escenario.Este caso sugiere la seguridad y eficacia de dosis bajas de fibrinólisis intracoronaria en estas situaciones específicas, ya que observamos una clara mejoría de la perfusión coronaria sin sangrado mayor.En nuestro caso decidimos un modo conservador de administración en pequeños bolos de TNK, con una espera de 5 minutos entre ellos con el fin de administrar la mínima dosis efectiva posible.Kelly y colaboradores publicaron en 2005 una serie de 34 pacientes (65% con SCACEST) que desarrollaron trombosis intracoronaria como complicación durante la angioplastia.Todos ellos fueron tratados con TNK intracoronario (dosis media 10 ± 5 mg), observándose una mejoría significativa en el flujo TIMI.Hubo un 12% de muertes (3 por shock cardiogénico y 1 por infarto del ventrículo derecho) y 4 complicaciones por sangrado en el sitio de punción (3 en pacientes en tratamiento concomitante con inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa).( 5)Hay casos publicados en los que simplemente el tratamiento médico intensivo fue suficiente para lograr la desaparición del trombo en una o dos semanas sin necesidad de implantar un stent, (1) pero en nuestro caso la repetición del dolor torácico indicó la realización de un nuevo cateterismo en las primeras 24 horas, y esa fue la razón por la que se decidió el implante de un stent con la intención de fijar el trombo a la pared arterial, y funcionó.Aparte del tratamiento inicial con TNK intracoronario, en pacientes sin otras lesiones ateroscleróticas es fundamental buscar diferentes causas de trombogenicidad y tratarlas en el caso de que se encuentren.Nuestro paciente tenía un síndrome nefrótico con hipoalbuminemia (2,3 mg/dl), lo que por sí solo tiene un riesgo de trombosis del 40%.Esta fue la razón por la que los nefrólogos decidieron comenzar la anticoagulación con acenocumarol además de la doble antiagregación.