Proposal for improving the medical billing process for health care provided to victims of traffic accidents in a fourth-level healthcare provider, charged to the Administrator of Resources of the General Social Security System in Health

La Atención Primaria en Salud (APS) en Colombia, es un enfoque integral que básicamente busca garantizar el bienestar y la salud de la población, abarcando desde la promoción y detección temprana hasta el tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. En el país, la APS está regida por leyes y normativas que aseguran una atención organizada y coordinada por las instituciones prestadoras de salud (IPS), las Entidades Promotoras de Salud (EPS) dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano. Es así, como los servicios de salud en Colombia se contratan mediante distintos modelos de contratación, entre los más comunes como el pago por evento, pago global prospectivo, pago por capitación y pago por caso. Los accidentes de tránsito son considerados bajo la modalidad de pago por evento debido a su carácter impredecible, y el SOAT (Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito) es el principal mecanismo de aseguramiento que cubre los gastos derivados de estos incidentes o accidentes. No obstante, los pagos correspondientes a las atenciones por accidentes de tránsito, cuando se trata de eventos no asegurados o cubiertos por pólizas de SOAT con rango diferencial por riesgo, son verificados, auditados, reconocidos y cancelados por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). La facturación y el cobro de los servicios asociados a accidentes de tránsito se encuentran regulados por el Decreto 2423 de 1996 y la Resolución 326 de 2023, normativa que define los procedimientos de reclamación y auditoría. En este marco, las IPS deben radicar electrónicamente sus solicitudes de pago, cumpliendo los requisitos fijados por la ADRES, entidad encargada de realizar una auditoría integral para validar la procedencia de las reclamaciones. La auditoría de cuentas médicas es crucial para asegurar la calidad y eficiencia del sistema, permitiendo identificar áreas de mejora en la gestión de los servicios prestados y el manejo económico. Este proceso incluye la revisión de la documentación, la corrección de errores y la verificación de la correcta aplicación de tarifas y procedimientos establecidos. Las IPS tienen la posibilidad de objetar o subsanar los resultados de la auditoría si se identifican glosas o inconsistencias en la información presentada. Por ello, el proceso de facturación y respuesta de glosa en el contexto de los accidentes de tránsito de la IPS objeto de estudio, es fundamental para garantizar una gestión eficiente de los recursos y la correcta prestación de los servicios médicos. Así, el debido proceso no solo contribuye a la sostenibilidad financiera, sino también al bienestar de la comunidad, al fortalecer de manera permanente la calidad de la atención y la eficiencia en la gestión de los recursos destinados al sistema de salud. En consecuencia, el presente trabajo de investigación tiene un enfoque metodológico con un tipo de estudio observacional descriptivo de corte transversal de índole mixto a partir del análisis del muestreo por conveniencia no probabilístico y no aleatorio de acuerdo con la información disponible en el periodo comprendido entre los años 2020 y 2024 con el objetivo de diseñar una propuesta de mejora del proceso de cuentas médicas de una IPS de Cuarto Nivel de Complejidad de Bogotá D.C., para las atenciones en salud de accidentes de tránsito con cargo a la ADRES.